Кардиологи предупредили об осложнениях от коронавируса у сердечников
Для того, чтобы не оказаться в числе заболевших, «сердечникам» нужно придерживаться несложных профилактических мер.
Прежде всего, необходимо существенно ограничить свои контакты, больше находиться дома, избегать любых людных мест, поездок на разных видах транспорта. При вынужденном посещении общественных мест соблюдать безопасную дистанцию (более 1,0-1,5 метра) в отношении других людей, носить медицинскую маску, отказаться от рукопожатий, не трогать руками лицо, глаза, нос и рот, как можно чаще мыть руки с мылом и использовать спиртосодержащие дезинфицирующие жидкости. После мытья сушить руки с помощью бумажных салфеток или бумажных полотенец. Не следует использовать ультрафиолетовые лампы и приборы для обеззараживания рук.
При появлении симптомов коронавирусной инфекции важно не затягивать с обращением за медицинской помощью. Нужно вызвать врача на дом из поликлиники по месту жительства или «скорую помощь». Это поможет снизить вероятность неблагоприятных исходов.
Профессор напомнила, что основными симптомами коронавирусной инфекции являются повышенная температура тела и кашель. Могут также отмечаться одышка, мышечные боли и более редко (менее чем у 10% пациентов) спутанность сознания, першение или боль в горле, насморк, боль в груди, диарея, тошнота и рвота.
Могут ли сердечные лекарства способствовать проникновению коронавируса в организм?
Она также уточняет, что от COVID-19 не защищают горячие ванны и сауны. Напротив, они могут быть опасны, особенно для пациентов с ССЗ. То же самое касается попыток «лечения» коронавирусной инфекции с помощью алкоголя.
Почему «сердечники» в три раза чаще умирают от COVID-19. Интервью с кардиологом
С первого зафиксированного случая заражения COVID-19 прошло почти два года, Россию в данный момент накрывает четвертая волна эпидемии. Время и клинический опыт миллионов пациентов позволяют медикам делать более достоверные выводы по поводу протоколов лечения и последствий, связанных с новой коронавирусной инфекцией. Однако с начала пандемии такие сопутствующие заболевания как сахарный диабет и болезни сердечно-сосудистой системы остаются основными факторами риска для более тяжелых форм коронавируса и постковидных осложнений. Так, например, тромбоэмболия является распространенной причиной смерти после перенесенного COVID-19.
О «сердечниках» и коронавирусе мы поговорили с врачом-кардиологом, кандидатом медицинских наук Еленой Анатольевной Гричук.
— Елена Анатольевна, при анализе летальности пациентов с COVID-19 в европейских исследованиях артериальная гипертензия (гипертония) занимает лидирующее место среди сопутствующих заболеваний как фактор риска. Она действительно на первом месте?
— Действительно, артериальная гипертензия – это независимый предиктор тяжелого течения и смертности при новой коронавирусной инфекции. Данные масштабного европейского анализа, который вы сейчас, скорее всего, имеете в виду, говорят: если у человека есть артериальная гипертензия, то риск смерти у него возрастает в 2,6 раза.
— Это не зависит от возраста?
— Чем опасно повышенное давление, если мы говорим о ковиде?
Кроме того, у пациентов, имеющих гипертоническую болезнь, коронавирусная инфекция может способствовать дестабилизации артериального давления. Это опасно тем, что цитокиновый шторм у таких пациентов протекает тяжелее, врачам труднее с ним справиться.
Но всего этого можно избежать или минимизировать риски, если человек принимает постоянную терапию и контролирует свое артериальное давление и уровень холестерина.
— Какие цифры давления сейчас принято считать нормой?
Если говорить в целом, то артериальное давление у пациента, который не имеет серьезных сопутствующих заболеваний, не должно превышать 130/80 мм.рт.ст. Если человек пожилого возраста, у него есть сопутствующие заболевания, например, хроническая болезнь почек, распространенный атеросклероз, который влияет на эластичность сосудистой стенки и кровоснабжение органов, то мы говорим, что верхнее (систолическое) давление допустимо иметь до 140 мм.рт.ст. Выше уже нежелательно. Каким должно быть «целевое» артериальное давление для конкретного человека, может определить только специалист кардиолог.
— Многие любят лечиться от случая к случаю. От постоянной терапии отказываются, доводят себя до гипертонического криза, вызывают скорую – это неверная тактика?
— Тактика неверная. Она требует от человека немалых усилий, экстренных действий, организм во время криза испытывает немалый стресс. В это время в сосудах у такого пациента происходит все то же самое: страдает внутренняя оболочка, идет разрушение покрышек атеросклеротических бляшек. Может произойти инсульт – причем как ишемический из-за закупорки артерии, питающей мозг, так и геморрагический из-за ее разрыва. Поэтому от постоянной терапии отказываться не стоит. Это всегда риск, который ничем не оправдан.
— Вопрос в связи с этой темой. В самом начале пандемии было очень много разговоров про антигипертензивные препараты одной группы, речь идет об ингибиторах АПФ. Эти препараты способствуют увеличению восприимчивости ангиотензиновых рецепторов на поверхности клеток к действующим на них агентам. Как раз через эти рецепторы вирус Sars-Cov2 проникает в клетки. Кто-то тогда начал оказываться от терапии. Сейчас мнение ученых и медиков изменилось?
— Хороший вопрос. Первое – сейчас кардиологами всего мира признано, что отказываться от постоянной антигипертензивной терапии во время пандемии значительно более опасно, чем продолжать ее. Кроме того, проведены исследования, которые показали, что назначение ингибиторов АПФ не влияет на смертность и тяжесть течения новой коронавирусной инфекции. Поэтому, если у пациента на фоне терапии и АПФ достигнуты «целевые» уровни давления, смысла менять терапию нет.
— Ишемическая болезни сердца и COVID-19: здесь тоже все серьезно?
— Увы, да. При COVID-19 есть несколько механизмов, которые могут способствовать прогрессированию стенокардии и развитию инфаркта миокарда.
1) Это гипоксия или недостаток кислорода, который является прямым следствием поражения легочной ткани.
2) Это разрыв атеросклеротических бляшек при колебаниях давления и цитокиновом шторме.
3) Это нарушения свертывающей системы крови на уровне мелких сосудов.
Поэтому, если вы заболели и лечитесь дома, то отменять нитраты и другие препараты, которые вам ранее назначал кардиолог для лечения ишемической болезни, нельзя категорически.
— Миокардит или воспаление сердечной мышцы при COVID-19: насколько часто, как может проявиться, чем грозит в будущем?
— Для развития миокардита здесь есть два основных механизма: прямое повреждающее воздействие вируса на сердечную мышцу и аутоиммунная воспалительная реакция, которая развивается позже. Миокардит может себя проявить и в остром периоде инфекции, и в первые недели после нее. Пациенты жалуются на повышение температуры до 37,5-37,6 градусов, покалывания в области сердца, ощущение перебоев, сердцебиения. Может появиться слабость, одышка, отеки на ногах, дискомфорт в груди.
В этом случае, конечно, нужно обратиться к врачу. Из необходимого перечня обследований – общий анализ крови с СОЭ, уровень С-реактивного белка в крови, электрокардиограмма, биохимические маркеры повреждения миокарда (тропанин и другие). Возможно, нужно будет определить уровень Д-димера, но лучше все это согласовать с кардиологом и с обращением не затягивать.
Клинически значимые случаи развития миокардитов мы видим у 10-15 % переболевших COVID-19.
В дальнейшем миокардит может привести к нарушениям ритма сердца и развитию сердечной недостаточности.
При COVID-19 также может развиться и перикардит – это воспаление между листками перикарда, который окружает сердце. В том числе он способен проявить себя и после выписки из ковидного госпиталя. Пациент может жаловаться на чувство сдавленности в грудной клетке, одышку, сухой кашель. Могут быть и болевые ощущения в груди. В этом случае тоже нужно обращаться к врачу-кардиологу.
— Какие самые частые нарушения ритма сердца врачи-кардиологи видят у тех, кто переносит миокардит после новой коронавирусной инфекции?
— Здесь возможны разные варианты, от редких экстрасистолий (это внеочередное сокращение сердца, больной может почувствовать его как более сильный удар) до сложных нарушений ритма. Чаще всего это тахиформы, когда пульс становится более частым и пациент ощущает постоянное или приступообразное сердцебиение.
Продолжаться такое состояние может в течение примерно 2-3 недель после выздоровления. Поэтому важно проанализировать внимательно свои жалобы, а в случае сомнений обратиться к врачу.
— Последний вопрос. О вакцинации против коронавируса и гриппа. Вы как врач-кардиолог как к ней относитесь?
— Вакцинация необходима просто потому, что она может спасти жизнь. Мы не знаем, как будет протекать инфекция у конкретного пациента. Поэтому пациентам, которые ранее перенесли бактериальный эндокардит, инфаркт, инсульт, имеют сердечную недостаточность, пороки сердца, артериальную гипертензию, тяжелые нарушения ритма, мы рекомендуем привиться и против новой коронавирусной инфекции, и против гриппа.
Вакцинация не гарантирует, что человек не заболеет. Но она защитит такого пациента от тяжелого течения инфекции и от опасных для жизни осложнений, часто сопровождающих тяжелое течение COVID-19: инфаркта, инсульта, тромбоэмболии легочной артерии и так далее. Это разумный способ снизить риск. По опыту наблюдения, среди наших привитых пациентов и наших привитых сотрудников заболевшие COVID-19 имеются, но никто не попал в реанимацию и никто не умер. Если вы не привились до сих пор, то сейчас лучше поставить прививку против COVID-19, а через месяц – прививку против гриппа.
Академик РАН: «Если появились симптомы COVID-19, нельзя надеяться на то, что я самый умный»
Чем опасен коронавирус для сердечной мышцы, как на ней может отразиться постковид и как решить вопрос с прививкой хроническим больным
Как сердце человека страдает от коронавируса? Что делать людям, которые страдают хроническими сердечно-сосудистыми болезнями во время пандемии? Как на них скажется прививка? Об этом «Российская газета» поговорила с главным внештатным кардиологом Минздрава России, директором Национального медицинского исследовательского центра кардиологии (НМИЦ кардиологии), академиком РАН Сергеем Бойцовым. Мы публикуем его текст в сокращенном варианте.
Коронавирус влияет на работу сердечной мышцы
— Сергей Анатольевич, за время пандемии количество умерших от болезни сердца пациентов стало больше? Или такой статистики пока нет?
— Есть два механизма увеличения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Не только при COVID-19, а при любой инфекционной эпидемии. Например, при гриппе увеличивается смертность от ишемической болезни сердца, от инфаркта миокарда в том числе, примерно на 10%.
Смертность растет не только в рамках эпидемического процесса. Есть еще феномен так называемой отсроченной смертности. Примерно на 3—4 недели. Инфекционные заболевания провоцируют воспалительные процессы в сосудах, инсульты, инфаркты или заболевания сердца. Связанные с воспалением миокардиты или нарушения сердечного ритма в значительной степени обусловлены инфекцией.
— Значит, нынешний вирус не так опасен для сердца, как скажем, грипп?
— Неправда! Он даже более опасен! Он влияет на работу сердечной мышцы.
— Кровоснабжение нарушается?
— Есть два механизма. Первый: напрямую поражается мышца сердца. Это касается непосредственно самого сердца. Но сердце — это только насос. А еще есть сосуды. И там много разных проблем. Это тот самый атеросклероз, в развитии которого имеет значение не только холестерин, но и воспалительный процесс.
Особенно это касается инфекции, проникающей через легкие. Например, коронавирусной. Она провоцирует этот воспалительный процесс, он обостряется, и развивается феномен нестабильных атеросклеротических бляшек, которые могут надрываться. На их поверхности образуются тромбы. И этот тромб может перекрыть артерию — таким образом разовьется инфаркт или инсульт. Или тромб может оторваться, и тогда мы говорим о так называемой эмболии. Причем тромбы могут оторваться как в артериальной части (и тогда попасть в сердце, в головной мозг, что более вероятно), так и в венозной (и тогда мы говорим о тромбозах глубоких вен, вен малого таза). Это может «улететь» в легкие, и тогда развивается тромбоэмболия легочной артерии.
Это, к сожалению, нередкие осложнения, типичные для коронавирусной инфекции.
«У нас нет кабинета, на котором написано «Искусственный интеллект»»
— Когда-то считалось, что дотронуться скальпелем до сердца нельзя. Теперь можно оперировать сердце, ставить стенты, пересаживать. В недалеком будущем мы будем лечить названные вами проблемы и дальше скальпелем? Или на смену ему придет что-то другое — например, искусственный интеллект?
— У вас в центре есть искусственный интеллект?
— У нас нет кабинета, на котором написано «Искусственный интеллект». У нас есть элементы искусственного интеллекта, которые мы внедряем для прогнозирования и поддержки принятия решений. И это не только в нашем центре. Сейчас Минздрав России ведет работу по цифровизации здравоохранения, переходу на уровень искусственного интеллекта. Объяснить?
Допустим, можно снять обычную электрокардиограмму. И эта электрокардиограмма, будучи запущена в программу, которая обучена на сотнях тысяч различных конкретных случаях, позволит спрогнозировать с вероятностью примерно 90% точности, что у этого человека есть риск развития мерцательной аритмии. Или риск развития сердечной недостаточности.
— Значит, кардиограмма останется? Или только искусственный интеллект?
— Кардиограмма останется. Это первичный материал. Может, она потом приобретет какие-то дополнительные валентности. Сейчас это тоже уже есть. Из обычной кардиограммы можно получить гораздо больше нужной информации, нежели мы это делаем сейчас.
Искусственный интеллект содержит в себе информации гораздо больше, чем личный опыт данного врача. И он ему предлагает варианты: подумайте об этом, подумайте об этом, здесь такая вероятность.
— Вы в кардиологии с 1984 года, вам искусственный интеллект помогает? Или лично для вас он ничего не значит?
— Я не могу сказать, что сейчас это рутинная практика. Пока мы работаем на уровне клинических рекомендаций, собственного и коллективного опыта. Консилиум, разбор и так далее. Но в ближайшее время, я это четко понимаю, учитывая скорость развития событий и потребность в том, что происходит, это дело точно нынешнего десятилетия.
— От этого весело или грустно?
— Я не думаю, что это категория «весело» или «грустно». Это категория приобретения большей уверенности в правильности принятия решений. Потому что, хотим мы или не хотим, все равно совершаем ошибки. От этого никуда не денешься.
— Искусственный интеллект будет страховать от ошибок?
— Да, так или иначе будет страховать.
«Вакцинация — главный способ предупреждения тромбов»
— Вернемся к пандемии. Немало тех, кто боится пройти вакцинацию, потому что могут быть тромбы. Это оправданно или нет?
— Абсолютно неоправданно! Вакцинация — главный способ предупреждения тромбов. Почему? Мы знаем, что после прививки тяжесть заболевания существенно меньше. Значит, меньше интенсивность инфекционного и воспалительного процесса. А тромбоз в сосудах — это результат поражения клеток так называемого эндотелия. То есть это клетки, которые изнутри выстилают сосуд. Они повреждаются. И мы уже говорили о том, что организм всегда реагирует очень однозначно на все привходящие неблагоприятные факторы. Он тромбами пытается закрыть эти повреждения.
Но у организма есть еще одна очень нехорошая черта. Он иногда чрезмерно реагирует. Вакцинация не уменьшает степень реакции. Она уменьшает степень воспаления и снижает необходимость реагирования.
Тот человек, который отвергает вакцинацию в силу того, что не верит, боится или считает все это глупостью, должен понимать, как сказал Михаил Бакунин: «Моя свобода кончается там, где начинается свобода другого человека». Не прививаясь, я посягаю на свободу другого человека. На его свободу быть здоровым.
— Человек перенес инфаркт. Ему вакцинироваться или нет?
— Обязательно!
— А если острое состояние?
— В остром желательно не вакцинироваться. Под острым периодом мы имеем в виду неделю. А потом надо делать.
Постковид может закончиться миокардитом
— Когда-нибудь эта пандемия кончится. Что будет с нашим сердцем потом? И у тех, кто переболел, и у тех, кто вакцинировался?
— Думаю, останется очень много следов. Так называемый феномен постковида говорит о том, что вероятности новых случаев заболеваний немало. И у тех, кто был госпитализирован, и даже у тех, кто амбулаторно перенес COVID-19. У них, конечно, вероятность неприятных сердечных осложнений меньше.
А те, кто попал в стационар, у них вероятность появления новых заболеваний по сравнению с контрольной группой, то есть теми, которые не заболели, в три раза выше. Это может быть миокардит. Это может быть нарушение сердечного ритма. Это может быть ишемическая болезнь сердца.
— Такое мрачное будущее. Как его избежать?
— Во-первых, прививки. Во-вторых, если появились симптомы COVID-19, то надеяться, что пронесет и что я самый умный, ни в коем случае нельзя. Надо сразу обращаться к врачу, чтобы было назначено профилактическое лечение. Мы понимаем, что оно не столько противовирусное, сколько предупреждает образование тех же самых микротромбов. Оно имеет противовоспалительный характер, для того чтобы не развились осложнения.
— В руководимом вами кардиологическом центре была «красная зона»…
— В 2020 году мы были в «красной зоне» два с половиной месяца. Самая первая волна. Была очень напряженная ситуация. Еще не умели правильно реагировать на все это. Хотя в целом с первой волной справились, как ни странно, хорошо. Потом пришла вторая волна, третья…Теперь у нас нет «красной зоны». Пришло понимание, что очень существенно увеличивается количество сердечно-сосудистых заболеваний, осложнений, которые требуют специализированного и высокотехнологичного лечения. И сейчас, несмотря на то, что пандемия, у нас весь коечный фонд занят.
— Занят плановыми или экстренными больными?
— У кого-то декомпенсации, у кого-то обострение. Но это примерно одно и то же. У кого-то плановые операции, которые нельзя откладывать.
Это очень важная часть борьбы с пандемией — борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в так называемом плановом порядке.
Что делать сердечникам во время пандемии?
— Что сейчас делать сердечникам? Ведь первое место среди причин смертности они никому не уступают.
— Сейчас на первом месте COVID-19. А вообще на сердечно-сосудистые приходится 47% всех смертей. Что сейчас делать? Если вы принимали препараты, продолжайте их принимать. Если перенесли коронавирусную инфекцию, надо пройти углубленную диспансеризацию. Те, кто находится под диспансерным наблюдением, несмотря на то, что сейчас огромная нагрузка на первичное звено, не должны терять контакт со своими амбулаторными кардиологами или участковыми терапевтами. Во-вторых, они обязательно должны принимать те лекарства, которые им были рекомендованы.
— А если они заболели, надо принимать эти лекарства или нет?
— Обязательно. Хотя может быть корректировка с учетом того, что обязательно добавляется антикоагулянтная терапия, разжижающая кровь.
Сердечно-сосудистые последствия перенесенного COVID-19: патогенез, диагностика и лечение
В статье представлен обзор научной литературы, содержащий данные о патогенезе, диагностике и лечении сердечно-сосудистых последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции. Поражение сердца наблюдается у 7-28% госпитализированных пациентов с COVID-19.
Abstract. The paper presents an overview of the scientific literature containing data on the pathogenesis, diagnosis and treatment of cardiovascular consequences of a new coronavirus infection. Heart damage is observed in 7-28% of hospitalized patients with COVID-19. Myocardial damage when exposed to coronavirus infection can be realized through two pathological mechanisms: direct myocardial damage due to the interaction of SARS-CoV-2 with myocardial ACE2 receptors, as well as indirect myocardial damage, which can be caused by cytokines and other pro-inflammatory factors, microcirculation disorders, hypoxic changes cardiomyocytes. Frequent arrhythmic complications of COVID-19 are atrial fibrillation and ventricular premature beats. Despite numerous publications on heart damage in the acute phase of this disease, data on disorders remaining after recovery are insufficient, there are no clinical recommendations for the management of such patients. Based on the given clinical case, mechanisms of combination therapy of bisoprolol and amlodipine of frequent ventricular extrasystolia, which arose after COVID-19, are described. For citation: Melnikova L. V., Lokhina T. V., Berenshtein N. V., Ivanchukova M. G. Cardiovascular consequences of COVID-19: pathogenesis, diagnosis and treatment // Lechaschy Vrach. 2021; 7 (24): 8-13. DOI: 10.51793/OS.2021.24.7.002
Резюме. В статье представлен обзор научной литературы, содержащий данные о патогенезе, диагностике и лечении сердечно-сосудистых последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции. Поражение сердца наблюдается у 7-28% госпитализированных пациентов с COVID-19. Поражение миокарда при воздействии коронавирусной инфекции может быть реализовано посредством двух патологических механизмов: прямое повреждение миокарда вследствие взаимодействия SARS-CoV-2 с миокардиальными рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2, а также косвенное повреждение миокарда, которое может быть вызвано цитокинами и другими провоспалительными факторами, нарушением микроциркуляции, гипоксическими изменениями кардиомиоцитов. Частыми аритмическими осложнениями COVID-19 бывают фибрилляция предсердий и желудочковая экстрасистолия. Несмотря на многочисленные публикации о поражении сердца в острой фазе этого заболевания, данные о сохраняющихся после выздоровления нарушениях недостаточны, клинические рекомендации по ведению таких пациентов отсутствуют. На основе приведенного клинического случая описаны механизмы комбинированной терапии бисопрололом и амлодипином частой желудочковой экстрасистолии, возникшей после перенесенного СОVID-19.
Пандемия COVID-19, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2, продемонстрировала широкий спектр его проявлений, включая сердечно-сосудистые. Встречаемость поражения сердца при этом колеблется от 7% до 28% госпитализированных пациентов, что зависит от тяжести заболевания анализируемого контингента 5. В зависимости от особенностей повреждения миокарда, включая инфаркт миокарда 1-го или 2-го типа, миокардит, васкулит, лекарственное воздействие или другие механизмы, у выздоровевших пациентов могут длительное время наблюдаться субклинические или явные сердечно-сосудистые нарушения. Последствиями тяжелого острого респираторного синдрома могут быть сердечная недостаточность, аритмии, боли в груди, одышка [6]. Так, в исследовании Yvonne M. J. Goërtz и соавт., основанном на анкетировании 2113 больных, перенесших COVID-19, показано, что через 79 дней от начала болезни у 44% лиц сохранялись жалобы на стеснение в груди, у 32% – на сердцебиение [7].
Порой сложно дифференцировать изменения, обусловленные инфекцией, и обострение хронического сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), предшествовавшего ей. Известно, что наличие коморбидных ССЗ, например, артериальной гипертензии, увеличивает риск тяжелого течения COVID-19 и влияет на его прогноз [8]. В настоящее время нет систематизированных данных, описывающих динамику состояния у пациентов, перенесших сердечно-сосудистые осложнения после COVID-19. Национальным институтом здравоохранения и медицинского обслуживания Соединенного королевства (NICE) выделен постковидный синдром, характеризующийся признаками и симптомами, которые развиваются во время или после COVID-19, продолжаются более 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом. Среди сердечно-сосудистых проявлений постковидного синдрома наиболее часто регистрируются кардиалгии, в том числе ощущения сдавления в груди, и учащенное сердцебиение [9].
Вопросы клинической оценки сердечно-сосудистых проявлений постковидного синдрома и тактики его лечения неизбежно встают перед врачами общей практики, терапевтами, кардиологами. Назначение лекарственных препаратов должно быть пересмотрено с учетом особенностей патогенеза заболевания.
Механизмы сердечно-сосудистого поражения при COVID-19
Поражение миокарда при воздействии коронавирусной инфекции может быть реализовано посредством двух патологических механизмов [10]. Во-первых, это прямое повреждение миокарда вследствие взаимодействия SARS-CoV-2 с миокардиальными рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2). Во-вторых, косвенное повреждение миокарда может быть вызвано цитокинами и другими провоспалительными факторами, нарушением микроциркуляции, гипоксическими изменениями кардиомиоцитов [11, 12]. Помимо перечисленного, нельзя не упомянуть и о лекарственном воздействии препаратов, применяемых при COVID-19, которые удлиняют интервал QT и могут иметь проаритмическую предрасположенность [13].
.png)
Исследования показали, что при проникновении SARS-CoV-2 в клетку большую роль играют ионы кальция. Предполагается, что вирусу необходимо два иона Ca 2+ для слияния с клеткой на этапе входа (рис. 1). Некоторые блокаторы кальциевых каналов, такие как нимодипин, мемантин, уменьшают проникновение вируса в клетку [14].
SARS-CoV-2 вызывает ряд патофизиологических процессов, включающих гиперсимпатикотонию, гиперкоагуляцию, системное воспаление, эндотелиальную дисфункцию [15, 16]. Гиперактивация симпатической нервной системы неизбежно развивается у больных COVID-19 за счет многих факторов: гиперактивации иммунной системы, выделения огромного количества цитокинов, интерлейкина-6, факторов некроза опухоли альфа, гипоксии, что, в свою очередь, способствует повреждению миокарда и более тяжелому течению заболевания. Частыми осложнениями COVID-19 бывают фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия [17]. Магнитно-резонансное исследование сердца пациентов, излечившихся от COVID-19, обнаруживает отек миокарда, фиброз и нарушение функции левого и правого желудочков [18, 19], что может быть морфологическим субстратом сердечно-сосудистых проявлений перенесенной коронавирусной инфекции.
Лечение сердечно-сосудистых осложнений, связанных с COVID-19
Лечение острого воспаления и повреждения сердца при COVID-19 достаточно широко исследуется и описано в литературе. Так, опуб-ликованное научное заявление Американской кардиологической ассоциации рекомендует применять начальный протокол лечения кардиогенного шока у пациентов с фульминантным миокардитом, включающий введение инотропов и/или вазопрессоров и механическую вентиляцию легких [20]. Лечение долгосрочных проявлений поражений сердца, обусловленных COVID-19, изучено недостаточно и преимущественно заключается в симптоматической терапии [21].
Клинический случай
Больная Д., 43 года, обратилась впервые к кардиологу 15 апреля 2021 г. с жалобами на колющие, ноющие, иногда жгучие боли в области сердца и в межлопаточной области, не связанные с какими-либо провоцирующими факторами, продолжительностью от нескольких минут до 1-2 часов, купирующиеся самостоятельно; чувство учащенного сердцебиения, лабильность артериального давления (АД), перебои в сердце. Подобные симптомы появились с конца октября 2020 г. и усилились в течение последних 2 недель. Ранее жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не было, считала себя практически здоровой, отмечала высокую толерантность к физическим нагрузкам, при ежегодных медицинских осмотрах патологии не выявляли.
В сентябре 2020 г. перенесла коронавирусную инфекцию COVID-19 (лабораторно подтвержденную), осложненную двусторонней полисегментарной пневмонией. Из протокола спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (сентябрь 2020 г.): «Площадь поражения паренхимы правого легкого 20%, левого легкого – 5%. Заключение: признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, высокая вероятность вирусной пневмонии COVID-19). Степень поражения легких – КТ-1». Лечилась амбулаторно, принимала ольсемитавир 75 мг 2 раза в сутки, назально – интерферон альфа-2b, затем левофлоксацин 500 мг + цефтриаксон 2 г/сут 10 дней, ацетилцистеин, витамин D.
С октября 2020 г. отмечала появление многочисленных симптомов: ощущение учащенного сердцебиения, кардиалгии, снижение АД до 100/70 мм рт. ст. и повышение до 150/90 мм рт. ст. (при повышении АД принимала каптоприл); частые цефалгии (снимались приемом анальгетиков), ощущение головокружения, не связанное с изменениями АД или другими провоцирующими факторами; ежедневные многократные «приливы», ощущение жара в области лица, повышенная потливость; «летучие» артралгии (локтевые, лучезапястные, коленные суставы, шейно-грудной отдел позвоночника); миалгии (преимущественно в мышцах шеи, плечевого пояса, верхних и нижних конечностей); эпизодически появлялись отеки стоп, голеней (без четких провоцирующих факторов); эмоциональная лабильность, снижение настроения, тревога, рассеянность, быстрая утомляемость, снижение концентрации внимания. Обращалась неоднократно к терапевту, проходила обследования по назначению гинеколога, хирурга, невролога. Выполнялись электрокардиография (повторно в динамике), лабораторные тесты (анализы крови, в том числе оценивались тропонин, С-реактивный белок, анализы мочи, оценка гормонов щитовидной железы и половых гормонов), инструментальные исследования (ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, щитовидной железы, сосудов брахиоцефального ствола и нижних конечностей; магнитно-резонансная томография позвоночника). Значимых отклонений по данным обследований не выявляли. Назначались седативная терапия, витаминотерапия (D, группы В), нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапия, массаж, курсами метаболические препараты. Интенсивность большинства вышеописанных жалоб постепенно уменьшилась в течение последующих 4-5 месяцев, сохранялись жалобы на эпизоды учащенного сердцебиения, перебои в работе сердца, лабильность АД.
Анализы крови и мочи – без особенностей. Кровь на тропонины – 0,001 нг/мл. Кровь на IgG к SARS-CoV-2 (ИФА) – положительный, коэффициент позитивности (КП) – 15,9.
.png)
.png)
Выставлен диагноз: «Гиперто-ническая болезнь I стадии, II степени, риск 3. Состояние после перенесенной коронавирусной инфекции в сентябре 2020 года. Постковидный синдром. Осложнения: желудочковая экстрасистолия».
Больной было назначено лечение: рациональная диета с ограничением соли, селективные β-адрено-блокаторы и дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов с титрацией и последующим переводом на фиксированную комбинацию – Конкор АМ, метаболические препараты, иглорефлексотерапия, физиотерапия, массаж шейно-воротниковой зоны. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика, АД в пределах нормы – 130/80 мм рт. ст. По данным суточного мониторирования ЭКГ в динамике: средняя ЧСС – 64 уд./мин, одиночных желудочковых экстрасистол – 68 в сут.
Обсуждение
Лечение сердечно-сосудистых проявлений после перенесенного COVID-19 представляет собой непростую задачу. В настоящее время клинические рекомендации по лечению постковидного синдрома не разработаны. Большинство доступных отчетов о наблюдениях за больными с аритмией содержат сведения о развитии осложнения в острой фазе коронавирусной инфекции [22], поэтому значение COVID-19 в патофизиологии нарушений ритма у выздоровевших пациентов неизвестно.
В представленном клиническом случае у пациентки, ранее не наблюдавшейся по поводу ССЗ, сразу после перенесенного COVID-19 появились жалобы на частые перебои в работе сердца и впервые возникла артериальная гипертензия. При обследовании выявлена частая желудочковая экстрасистолия. Известно проаритмическое действие некоторых препаратов, применяющихся для лечения коронавирусной инфекции. В анализируемом случае для лечения двусторонней пневмонии применялся курс антибиотикотерапии, включавший цефалоспорины и фторхинолоны. Токсическое влияние фторхинолонов на сердце проявляется в появлении аритмий на фоне удлинения интервала QT, что встречается также при применении макролидов, гидроксихлорохина. Механизм данного нарушения был описан в работе J. Kang и соавт. [23]. Доказано индуцирование фторхинолонами мутаций в гене, названном human ether-a-go-go-related, или HERG, который контролирует одну из субъединиц калиевых каналов, участвующую в переносе ионов ионизированного калия в кардиомиоцит. Мутация приводит к нарушению проникновения калия внутрь клетки и увеличению периода реполяризации, удлинению интервала QT на электрокардиограмме, а клинически может приводить к желудочковой аритмии. Для азитромицина также описано влияние на калиевые и магниевые каналы, изменяющее содержание ионов в эукариотических клетках миокарда [24].
Несмотря на то, что в момент обследования у пациентки интервал QT не был удлинен, необходимо было назначать препараты, которые, обладая антиаритмическим действием, не увеличивают период реполяризации. Известно, что эффективными средствами лечения желудочковых нарушений ритма сердца у больных с приобретенными формами синдрома удлинения интервала QT являются бета-блокаторы в сочетании с препаратами магния [25]. Кроме того, в описываемом случае не исключается многофакторное влияние перенесенной инфекции на патогенез наблюдаемых нарушений ритма. Так, в исследовании S. T. Lau и соавт. описывалось, что у пациентов, выздоравливающих после инфекции, вызванной вирусами группы SARS, отмечалось сердцебиение в виде тахикардии в покое или при легкой физической нагрузке. Возможными причинами, по мнению авторов, были нарушение функции легких и сердца, дисфункция щитовидной железы, анемия, вегетативная дисфункция и состояние тревоги [26].
Применение бета-адреноблокаторов у пациентов с артериальной гипертензией и желудочковой экстрасистолией обусловлено их следующими эффектами: уменьшением сердечного выброса в результате ослабления сократительной способности миокарда левого желудочка и урежением ЧСС, торможением секреции ренина, увеличением высвобождения вазодилатирующих веществ, уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления и влиянием на сосудо-двигательные центры продолговатого мозга. Эта группа препаратов оказывает положительное влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему наряду со способностью подавлять активность симпатоадреналовой системы [27], что обусловливает их эффективность при сердечно-сосудистых проявлениях постковидного синдрома. Так, по наблюдениям P. Gao у критически тяжелых больных, госпитализированных по поводу COVID-19, желудочковые тахиаритмии ассоциировались с 3-кратным увеличением риска летальности, в то время как прием бета-адреноблокаторов снижал ее на 80% [28]. Важным является использование кардиоселективных препаратов, не оказывающих негативного влияния на гладкую мускулатуру бронхов. Например, одним из самых высокоселективных бета-блокаторов является бисопролол, селективность которого к β1-адренорецепторам более чем в 3 раза превосходит таковую у метопролола.
Учитывая возможные метаболические нарушения в кардиомиоцитах вследствие гипоксии, обусловленной COVID-19, целесообразным было назначение кардиотропных препаратов и препаратов с антиангинальным эффектом. В этом отношении стоило обратить внимание на группу дигид-ропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, ярким представителем которых является амлодипин. Он в незначительной степени влияет на сократимость миокарда и не влияет на функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость, что наряду с его антигипертензивным и антиангинальным действием оказывает благоприятный эффект на состояние миокарда после повреждения [29]. В исследовании Chi Peng, включающем 4569 пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, процент смертности у больных, принимавших блокаторы кальциевых каналов, был в 3 раза меньше в сравнении с теми, кто их не принимал [30].
Частым проявлением постковидного синдрома являются нарушения, обусловленные прямым действием коронавируса на симпатическую нервную систему [31], симптомы чего наблюдались у нашей пациентки. На фоне лечения мы наблюдали уменьшение жалоб на головную боль, головокружение, раздражительность, эмоциональную лабильность. Целесообразность указанной терапии подтверждается исследованием И. Л. Запесочной и соавт. [32], которые описали положительный эффект комбинированного назначения кардиоселективного бета-адреноблокатора бисопролола и дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов амлодипина на параметры церебрального кровотока, проявляющегося улучшении допплерографических показателей.
Таким образом, у пациентов с кардиологическими проявлениями постковидного синдрома оптимальным решением является применение фиксированной комбинации амлодипина и бисопролола, которая представляется на сегодняшний день наиболее эффективной и безопасной в силу особенностей препаратов, ее составляющих. Влияя на различающиеся механизмы проникновения вируса в клетку, эта комбинация препаратов приводит к снижению инфекционности SARS-CoV-2, положительно влияет на исходы заболевания и уменьшает сердечно-сосудистые проявления постковидного синдрома.
Вывод
Лечение сердечно-сосудистых проявлений перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 должно быть основано на патофизио-логических механизмах выявленных нарушений. Применение комбинированного сочетания селективных бета-блокаторов и дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов при желудочковых нарушениях ритма и артериальной гипертензии существенно расширяет возможности терапии постковидного синдрома.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
* ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
** ПИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Пенза, Россия
Сердечно-сосудистые последствия перенесенного COVID-19: патогенез, диагностика и лечение/ Л. В. Мельникова, Т. В. Лохина, Н. В. Беренштейн, М. Г. Иванчукова
Для цитирования: Мельникова Л. В., Лохина Т. В., Беренштейн Н. В., Иванчукова М. Г. Сердечно-сосудистые последствия перенесенного COVID-19: патогенез, диагностика и лечение // Лечащий Врач. 2021; 7 (24): 8-13. DOI: 10.51793/OS.2021.24.7.002
Теги: коронавирусная инфекция, поражение сердца, аритмия