чем опасно для жизни проникающее ранение грудной клетки
Травмы груди
Травмы груди, оказание первой помощи
Травмы груди являются одними из наиболее тяжелых повреждений. В грудной клетке располагаются жизненно важные органы (сердце, легкие), крупные сосуды, повреждение которых может быть смертельно опасно. При повреждениях грудной клетки часто развиваются тяжелые осложнения (например, нарушения дыхания), которых можно избежать при своевременном оказании первой помощи.
Помимо переломов ребер встречаются и ранения груди, при которых нарушается ее герметичность, что, в свою очередь, приводит к резким нарушениям в работе легких и сердца. Без оказания адекватной и своевременной помощи это может привести к смерти пострадавшего в течение короткого промежутка времени. Признаками такого повреждения является наличие раны в области грудной клетки, через которую во время вдоха с характерным всасывающим звуком засасывается воздух; на выдохе кровь в ране может пузыриться. Дыхание у пострадавшего частое, поверхностное, кожа бледная с синюшным оттенком.
Травма груди
При травмах груди часто отмечаются переломы и ушибы ребер, которые характеризуются припухлостью в месте перелома, резкой болью, усиливающейся при дыхании и изменении положения тела пострадавшего.
Перелом и ушиб ребер
При переломах и ушибах ребер необходимо придать пострадавшему полусидячее положение и контролировать его состояние до прибытия скорой медицинской помощи.
Ранения груди
При ранениях груди следует осуществить первичную герметизацию раны ладонью, после чего наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку. Для этого непосредственно на рану помещается воздухонепроницаемый материал (упаковка от перевязочного пакета или бинта, полиэтилен, клеенка). После наложения воздухонепроницаемого материала его можно закрепить лейкопластырем и оставить незафиксированным уголок. Оставленный свободный уголок выполняет функцию клапана – не дает воздуху поступать в грудную клетку и позволяет снизить избыточное давление в ней. Другим доступным способом является закрепление воздухонепроницаемого материала бинтом. Такому пострадавшему также следует придать полусидячее положение с наклоном в пораженную сторону.
Чем опасно для жизни проникающее ранение грудной клетки
Открытые повреждения грудной клетки подразделяются на непроникающие и проникающие, сквозные и слепые.
Непроникающие ранения относятся к числу легких или средней степени тяжести.
Неотложная помощь при непроникающих ранениях грудной клетки. Давящая асептическая повязка. Обезболивание по показаниям. Госпитализация в хирургический стационар.
Проникающие ранения. Критерием проникающего ранения является повреждение париетального листка плевры, что сопровождается поступлением воздуха в грудную клетку и возникновением пневмоторакса. Данный синдром проявляется характерным сим-птомокомплексом в виде нарушения дыхания, работы сердечнососудистой системы, центральной нервной системы и др.
К достоверным признакам проникающих ранений грудной клетки относятся: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема и кровохарканье.
Ранения с открытым пневмотораксом протекают тяжело. Больные беспокойны, обращает на себя внимание наличие выраженного акроцианоза, одышки. Дыхание поверхностное, учащенное. При глубоком вдохе боль резко усиливается. Отмечается компенсаторная тахикардия, артериальное давление в пределах нормы или понижено. При осмотре грудной клетки заметно ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки, щадящее дыхание на стороне поражения, наличие раны и эмфиземы вокруг нее и слышимое на расстоянии присасывание воздуха через рану при вдохе и его выход из раны при выдохе. Перкуторно определяется тимпанит, а при наличии гемоторакса — тупость над его поверхностью. Аускуль-тативно — резкое ослабление дыхания в проекции верхней доли легкого и почти полное его отсутствие в проекции нижних долей.
Неотложная помощь при открытом пневмотораксе. Окклюзионная асептическая герметичная повязка на рану. Купирование болевого синдрома. Кислородо-терапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках, в полусидячем положении.
Ранения с закрытым пневмотораксом, протекают несколько легче, чем с открытым. Степень дыхательных и сердечно-соссудистых расстройств находится в прямой зависимости от объема пневмоторакса. Аускультативно на стороне поражения отмечается ослабление дыхательных шумов, появляется амфорическое или бронхиальное дыхание. Надежным способом диагностики является плевральная пункция.
Неотложная помощь при закрытом пневмотораксе. Купирование болевого синдрома. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках, в полусидячем положении.
Ранения, осложненные клапанным (напряженным) пневмотораксом, протекают наиболее тяжело. Смешение средостения, перегиб крупных сосудов и бронхов сопровождается тяжелой сердечно-дыхательной недостаточностью. Отмечаются цианоз кожных покровов и видимых слизистых, признаки ОДН (см. тему ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ), тахикардия, артериальная гипертензия в сочетании со снижением пульсового давления. Дыхательные движения на стороне поражения отсутствуют или ослаблены. На стороне поражения перкуторно определяется тимпанит и смешение сердечной тупости в здоровую сторону.
Неотложная помощь при клапанном ( напряженном ) пневмотораксе. Патогенетическим методом лечения является срочная декомпрессия. Плевральная пункция производится либо иглой с клапаном, либо наложением системы с подводным дренажем по Бюлау. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках, в полусидячем положении.
Повреждения грудной клетки ( Травмы грудной клетки )
Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.
МКБ-10
Общие сведения
Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественные переломы ребер с разрывом легкого.
Классификация
Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые. Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:
При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т. д. Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:
С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.
Причины
В мирное время закрытая травма грудной клетки встречается в травматологии намного чаще открытой. Ее основными причинами становятся автомобильные аварии (70%), падения с высоты (23%), производственные травмы, природные катастрофы, криминальные действия (избиение, драка) или бытовая травма. Чаще всего при закрытой травме выявляются повреждения легких (60%), ребер (45,4%), сердца (8%) и позвоночника (4,8%). Остальные органы страдают достаточно редко. Повреждения легких, межреберных сосудов, плевры, бронхов и легочных сосудов чаще имеет вторичный характер и развивается вследствие травматизации этих органов острыми концами сломанных ребер.
Переломы ребер и грудины
Переломы ребер обычно возникают у взрослых пациентов. У детей и подростков наблюдаются очень редко вследствие чрезвычайной эластичности костных структур. С учетом механизма травмы все переломы ребер можно разделить на три группы: непрямые, прямые и отрывные. Наибольшее смещение отломков и, как следствие, высокая вероятность повреждения органов грудной полости острыми концами сломанных ребер, возникает при отрывных, двойных и множественных переломах.
Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.
О переломе ребер свидетельствует резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении. Дыхание становится поверхностным. Пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография ребер. Лечение заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания.
При неосложненном переломе одного ребра пациент находится на амбулаторном наблюдении. Перелом двух или более ребер является показанием для госпитализации. Больным назначают анальгетики и физиолечение, рекомендуют находиться в постели в положении полусидя. Для предупреждения застойных явлений в легких обязательно назначается дыхательная гимнастика. При множественных переломах ребер производится их оперативная иммобилизация.
Переломы грудины относительно редки. Сопровождаются болью, усиливающейся при кашле и глубоком дыхании. Пальпация резко болезненна. Для подтверждения диагноза выполняют боковую рентгенографию грудины. Лечение осуществляется в условиях стационара. При переломах без смещения назначается покой и обезболивающие препараты. При смещении выполняется репозиция на щите.
Ушибы, сотрясения и сдавления
Подобные повреждения грудной клетки встречаются реже, чем переломы ребер и возникают вследствие удара тупым предметом или форсированного сдавления между двумя крупными тупыми предметами. Ушиб грудной клетки сопровождается небольшой гематомой и умеренной болью. Обычно не требуют специального лечения. В отдельных случаях при сильном ушибе может возникнуть обширное кровоизлияние в ткани или полости грудной клетки, иногда сопровождающееся разрывом органов и тканей. Такая травма относится к категории тяжелых, требует неотложной госпитализации и может закончиться смертью больного.
При сотрясении грудной клетки наблюдается чрезвычайно тяжелый шок при отсутствии анатомических изменений. Состояние пациента тяжелое, дыхание неравномерное, болезненное, поверхностное. Пульс учащенный, неровный, едва уловимый. Конечности холодные, цианотичные. Необходима немедленная госпитализация, полный покой и вдыхание кислорода под давлением.
При сдавлении грудной клетки дыхательные движения нарушаются. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктиве и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы). Выявляется симптом декольте – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями и зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.
Пациента госпитализируют, рекомендуют находиться в покое в полусидячем положении. Для устранения болевого синдрома выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – искусственную вентиляцию легких.
Открытые повреждения
При непроникающих повреждениях грудной клетки состояние больных удовлетворительное. Лечение заключается в наложении повязки или ушивании раны. При проникающих ранениях состояние пациентов может значительно варьироваться и зависит от отсутствия или наличия гемопневмоторакса и сопутствующих повреждений внутренних органов и костного каркаса.
Гемоторакс при таких травмах развивается вследствие кровотечения в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, пневмоторакс – из-за проникновения в плевральную полость воздуха из раненого легкого. При ранении легкого наблюдается кровохарканье, гемоторакс и подкожная эмфизема. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография грудной клетки. Лечение хирургическое. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, где торакальные хирурги в экстренном порядке выполняют операцию и ушивание раны. Объем вмешательства зависит от характера травмы.
Гемоторакс
Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) образуется при кровотечении вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс. При малом состояние пациента не страдает или страдает незначительно. Возможно консервативное лечение. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, дыхание учащается. Может потребоваться как консервативное лечение, так и плевральная пункция.
При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, пульс учащен, дыхание тоже учащенное, поверхностное. Положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Необходима плевральная пункция, либо, если гемоторакс нарастает, – торакотомия для выявления и устранения источника кровотечения. Все пациенты с гемотораксом в обязательном порядке госпитализируются. Наблюдение включает в себя повторные рентгеноскопические или рентгенографические исследования для оценки динамики и определения дальнейшей тактики лечения.
Пневмоторакс
Пневмоторакс – это скопление воздуха, проникающего в плевральную полость из поврежденного легкого или из внешней среды. Выделяют три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе рана закрывается мягкими тканями. Количество воздуха ограничено и не увеличивается. Небольшое количество воздуха рассасывается самостоятельно, при умеренном может потребоваться плевральная пункция.
Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки. Его отличительным признаком является наличие сообщения между плевральной полостью и внешней средой. Во время вдоха воздух проникает через рану, во время выдоха – выходит из нее. Легкое постепенно спадается. Необходимо ушивание раны и пункция или дренирование плевральной полости. При нарастающем (клапанном) пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость, но затем не выходит из нее. Состояние пациента быстро ухудшается. Отмечается нарастающее расстройство дыхания, одышка, удушье, тахикардия, цианоз слизистых и кожи. Требуется немедленное дренирование плевральной полости.
Помимо сдавления легкого на стороне повреждения пневмоторакс вызывает баллотирование средостения – маятникообразное движение органов при вдохах и выдохах. Сердце и сосуды смещаются, приток крови к сердцу уменьшается. Это еще больше утяжеляет состояние пациента. Все больные госпитализируются. Принимаются экстренные меры для устранения пневмоторакса. В последующем осуществляется динамическое наблюдение, выполняются повторные рентгеноскопии легких или рентгенографии.
Хирургические болезни
При проникающем ранении груди через рану в плевральную полость устремляется атмосферный воздух. Возникающий при этом пневмоторакс чаще всего бывает закрытым благодаря тому, что после ранения раневой канал перекрывается мягкими тканями. Закрытый пневмоторакс при отсутствии гемоторакса протекает без тяжелых расстройств дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Воздух рассасывается через 5—7 суток.
В случаях наличия неспадающейся раны груди развивается открытый пневмоторакс. Через раневой канал воздух продолжает поступать в плевральную полость, пока давление в ней не уравновесится с давлением внутри легкого. Таким образом в полости плевры на стороне ранения создается положительное давление, в то время как на здоровой стороне оно остается отрицательным. Вследствие этого происходит смещение средостения в здоровую сторону в ритме дыхания, наиболее выражено оно на высоте вдоха. Периодические колебания средостения, называемые баллотированием, или флотацией, сопровождаются перемещением сердца и аорты, перегибом и сдав-лением крупных сосудов (полых вен).
Проникающие ранения сердца и перикарда — довольно частый вид бытовой травмы. Они обычно сочетаются с повреждением плевры и в трети случаев — с ранением легкого, поэтому наряду с гемотораксом в большинстве случаев присутствует пневмоторакс. О ранении того или иного отдела сердца можно судить по расположению кожной раны и направлению удара. В основном ранение сердца происходит при нахождении кожной раны в его проекции, Однако нередки случаи ранения сердца при расположении кожной раны на уровне левого подреберья и у мечевидного отростка, в надключичной области и при нанесении удара со стороны спины.
Ранения сердца в своем большинстве являются проникающими в полость желудочка или предсердия, значительно реже они ограничиваются повреждением только наружной части миокарда. Ранения сердца всегда опасны не только из-за возникновения острого фонтанирующего кровотечения в полость сердечной сумки и тампонады, но и вследствие возможной рефлекторной его остановки. Серьезную угрозу жизни создает ранение коронарных сосудов, так как это приводит к нарушению кровоснабжения миокарда.
Симптомы
Симптоматика проникающих ранений груди имеет сходные черты с таковой при закрытой травме. На первый план выступают нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы, боль в груди, иногда кровохарканье. При алкогольном опьянении ощущение боли может смазываться. Признаки проникающего ранения груди: выделение пенистой крови из раны, наличие в отдельности гемоторакса или пневмоторакса, подкожной эмфиземы, а также кровохарканья.
Ранения сердца сопровождаются развитием шокового состояния. На фоне бледности или цианотичного оттенка лица, покрытого холодным потом, обращает па себя внимание испуганный вид больного, порою выражение страха смерти, блуждающие глаза. Подобные раненые поступают в лечебное учреждение часто в обморочном или бессознательном состоянии с частым нитевидным пульсом и низким артериальным давлением. При аускультации сердечные тоны в подобных случаях могут не прослушиваться, перкуторно граница сердца резко расширена в обе стороны.
Сочетанные ранения груди и органов брюшной полости могут создавать значительные трудности для диагностики. Проникающее ранение желудка или кишечника быстро приводит к развитию распространенного перитонита, скоплению жидкого содержимого этих органов в отлогих местах брюшной полости — в подвздошных ямках и полости малого таза. Одновременно с этим газы из желудка или кишечника скапливаются под диафрагмой, вследствие чего исчезает печеночная тупость при перкуссии.
Ранение печени, селезенки и сосудов полых органов становится причиной внутрибрюшного кровотечения. Кровъ стекает в нижние отделы брюшной полости, вызывает раздражение брюшины.
Лечение
Первая помощь должна оказываться незамедлительно на месте происшествия или после доставки пострадавшего в ФАП в максимально полном объеме и должна быть направлена в первую очередь на устранение или хотя бы уменьшение угрожающих жизни последствий травмы, на борьбу с плевро-пульмональным или сердечным шоком.
При наличии открытого пневмоторакса на зияющую рану накладывают окклюзионную повязку. С этой целью рану закрывают ватно-марлевым тампоном, смазанным для более плотного прилегания к коже вазелином или любой мазью. Поверх тампона накладывают кусок клеенки, целлофана или упаковку от индивидуального пакета.
Для усиления герметичности повязки используют также липкий пластырь. При наличии небольшой раны ее края можно свести кожными швами. Таким путем открытый пневмоторакс переводится в закрытый. В случае осложнения проникающего ранения внутренним клапанным пневмотораксом его нужно перевести в открытый путем пункции и дренирования полости плевры троакаром или толстой иглой. Противошоковые мероприятия проводят по общей схеме.
Первая помощь при проникающем ранении грудной клетки
Большую опасность представляют проникающие ранения грудной клетки. В результате таких ранений может возникнуть такое явление, как пневмоторакс (поступление воздуха в грудную полость), при котором функция лёгких резко снижается и человек может погибнуть в результате удушья. Признаки: кровотечение из раны на грудной клетке с образованием пузырей, подсасывание воздуха через рану. В данном случае необходимо оказывать помощь следующим образом:
