Поражения века при болезнях, классифицированных в других рубриках (H03*)
Дерматит века, вызванный видами Demodex (B88.0†)
Поражение века при импетиго (L01.0†)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Что такое демодекоз: симптомы, диагностика и лечение
Кожа шелушится и покраснела, появились высыпания, беспокоит зуд? За диагнозом отправляемся к дерматологу. С Владиславом Леонидовичем Шейнкманом, кандидатом медицинских наук, врачом-дерматовенерологом «Клиника Эксперт Тула» учимся защищаться от демодекоза.
— Владислав Леонидович, что такое демодекоз и какими симптомами проявляется это заболевание?
На сегодняшний день известно 65 разновидностей клещей Demodex, 3 из которых актуальны для человека, а остальные паразитируют на животных.
Клещ обнаруживается чаще всего на коже лица: носу, лбу, подбородке, а также области ресниц и бровей.
Клинические признаки демодекоза включают в себя покраснение кожи, появление на ней узелков и гнойничков, зуд, повышенное выделение кожного сала. Если поражаются ресницы или брови, могут воспаляться веки. Может присоединяться вторичная бактериальная инфекция, образование на коже рубцов.
— Демодекоз это то же, что и розацеа (розовые угри) или это разные диагнозы?
Несколько десятков лет тому назад полагали, что клещ Demodex folliculorum является причиной возникновения розовых угрей.
В настоящее время известно, что данный клещ встречается у 90% людей, причем при совершенно здоровой коже. Поэтому по современным представлениям считается, что клещ может усугублять течение розовых угрей.
Если я обнаруживаю у пациента признаки розацеа, именно этот диагноз я и выставляю. Даже если при последующем лабораторном анализе будет обнаружен клещ, диагноз демодекоза я ставить не буду: согласно последним научным данным, использование его не совсем оправдано. Поэтому бессмысленно искать отличия демодекоза и розацеа как двух разных диагнозов.
Иногда складывается впечатление, что у многих людей имеется своего рода «демодекозофобия». Не следует преувеличивать значение этого микроорганизма уже хотя бы потому, что он обнаруживается у большинства людей, и зачастую не вызывает никаких проявлений.
— Демодекоз встречается только на лице или он может поражать другие части тела?
— По каким причинам возникает демодекоз? Это инфекционное заболевание?
Как я говорил ранее, Demodex folliculorum присутствует у большинства людей, является условно-патогенным клещом.
Демодекоз отражен в разделе инфекционных и паразитарных болезней МКБ-10, однако принадлежность его к инфекционным заболеваниям по причине условной патогенности возбудителя дискутабельна.
О признаках понижения иммунитета рассказывает аллерголог-иммунолог «Клиника Эксперт Смоленск»
Чемова Ульяна Владимировна
— Как передается клещ демодекс?
— Демодекозом страдают не только люди, но и животные. Человек может заразиться демодекозом от кошек и собак?
Полагаю, что нет, поскольку эти клещи видоспецифичны.
— Чем опасен демодекоз для человека?
— К какому врачу необходимо обратиться при подозрении на демодекоз?
Записаться на прием к дерматологу можно здесь
внимание: консультации доступны не во всех городах
— Владислав Леонидович, как проводится диагностика демодекоза? Какие анализы необходимо сдать при подозрении на это заболевание?
Зачем назначают УЗИ брюшной полости? Рассказывает врач ультразвуковой диагностики «Клиника Эксперт Оренбург» Поскребышева Анна Викторовна
— Как проводится лечение демодекоза?
Прежде всего, строго выполнять рекомендации врача. Следует избегать перегревания в каком бы то ни было виде (баня, сауна, ванна, работа на солнце, на кухне без вытяжки), а также переохлаждения; ограничить применение косметики; не употреблять горячую пищу.
Иногда пациенты, занимаясь самолечением, назначают себе мази с гормонами. Делать этого категорически не следует, поскольку может привести к усугублению процесса.
— Каков прогноз при демодекозе?
Он зависит от соблюдения рекомендаций врача.
— Можно ли вылечить демодекоз, используя лекарства для животных?
Это недопустимо. Лекарственные препараты для животных имеют свою специфику, поэтому предсказать, как они повлияют на человека, невозможно.
— Известно, что успешность лечения всегда зависит не только от врача, но и от самого больного. Что необходимо делать пациенту для того, чтобы раз и навсегда победить демодекоз?
Строго придерживаться схемы лечения, разработанной врачом-дерматологом, ни в коем случае не заниматься самолечением. Правильно и сбалансированно питаться, исключить вредные факторы, усугубляющие течение демодекоза. Ограничить, а лучше полностью исключить употребление алкоголя, острой, пряной, сладкой пищи, кофе.
Возможно, вас заинтересуют:
Шейнкман Владислав Леонидович
Выпускник педиатрического факультета Смоленского государственного медицинского института 1994 года.
Имеет ученую степень кандидата медицинских наук.
В настоящее время работает в ООО «Клиника Эксперт Тула» в качестве врача-дерматовенеролога. Осуществляет приём по адресу: ул. Болдина, д. 74
Код по мкб демодекоз век
Demodex sp. встречается у 13% населения в возрасте от 3 до 15 лет, у 34% в возрасте от 19 до 25 лет, у 69% в возрасте от 31 до 50 лет, у 87% в возрасте от 51 до 70 лет и у 95% в возрасте от 71 до 96 лет.Общий уровень инфицирования у здоровых людей составляет от 17 до 72%.
У каждого инфицированного человека можно обнаружить колонию клещей численностью от 1000 до 2000 экземпляров.Чаще клещи встречаются у лиц с жирной кожей и реже при сухой или нейтральной.Гендерных и расовых различий не выявлено.
Представляют собой мелкие организмы (обычно 0, 2–0, 4 мм), причем Demodex folliculorum длинее, чем Demodex brevis и имеют червеобразное удлиненое тело, состоящее состоит из трех основных частей: гнатосомы, подосомы и опистосомы. Четыре пары ног расположены вдоль подосомы, каждая с парой когтей. В области гнатостмы находится круглое ротовое отверстие с стилеподобным хелицерами (челюстями), трахеальная система отсутствует, а пищеварительная состоит из трубки без задней кишки и заднего прохода. Клещи питаются содержимым кожного сала и эпителиальных клеток.Жизненный цикл составляет 14–18 дней. Размножение половое, в нем участвуют взрослые самцы, спаривающиеся со взрослыми самками в течении 48 часов, причем самка в это время подвижна. Яйца клещей лежат внутри волосяных фолликулов или сальных желез. Последующими стадиями являются личинка, протонимфа, дейтонимфа и взрослая особь.
Клещи демонстрируют пристрастие к областям с высокой выработкой кожного сала. (лоб, щеки, нос и носогубные складки), но они также встречаются на коже головы, в ушной раковине, в фолликулах ресниц и мейбомиевых железах, а также в верхних частях грудной клетки и спины.Есть сообщения о нахождении клещей в выделениях и на поверхности сосков молочных желез, на поверхности пигментных невусов.Обычно в фолликуле и протоках сальных желез обитает целая семья клещей до 20 особей, включая несколько поколений.
Почему у большинства людей демодекс является безобидным эктопаразитом, а у других вызывает заболевания до сих пор не ясно.Клещи редко встречаются при вульгарных акне и часто при розацеа, периоральном и себорейном дерматите, но их роль в патогенезе этих заболеваний не ясна.Исследования указывают на увеличение количества D. folliculorum у пациентов с ослабленным иммунитетом, с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, диабетом, болезнью Бехчета, раком простаты, почек, мочевого пузыря, лейкозами, грибовидным микозом, ВИЧ-инфекцией и базальноклеточным раком век.
Недоедание у детей показало гораздо более высокую распространенность клещей (25%), чем в контрольных группах (1, 6%).
Была выявлена положительная корреляция между демодекозом человека и некоторыми гаплотипами HLA (человеческого лейкоцитарного антигена) класса I, которые участвуют в иммунных реакциях.
Увеличению количества клещей способствует длительное назначение местных и системных стероидов, ингибиторов рецептора эпидермального фактора роста, ингибиторов кальциневрина, имиквимода, фототерапии.Есть мнение о генетической предрасположенности.Но в большинстве случаев этиология остается неизвестной.
Основными факторами патогенеза являются:
Классификация (W. Chen и G. Plewig, 2014, с последующими модификациями и дополнениями)
Фолликулярный питириаз
 Характеризуется диффузной невыраженной эритемой, фолликулярными пробками, скудным мелкопластинчатым шелушением.Часто обнаруживаются мелкие беловато-желтые изолированные «шипики», представляющие выступающую из фолликулов заднюю часть клеща (опистосому), при пальпации напоминающие «наждачную бумагу».Преимущественная локализация щеки, нос, реже лоб. |
Папуло-пустулезный демодекоз
 Отмечается эритема, шелушение и фолликулярные папуло-пустулы.Типичная локализация-щеки, лоб.Высыпания могут наблюдаться в периоральной, периорбитальной, периарикулярной областях.Редко может поражаться кожа волосистой части головы, наружный слуховой канал и барабанная перепонка (аурикулярный демодекоз), верхняя часть груди и спины.При длительном течении возможно образование толстых, слоистых корок серого цвета (корковый демодекоз). |
Узловато-кистозный демодекоз
 Характеризуется высыпанием крупных узлов и кист.Описаны случаи возникновения абсцессов и образований, напоминающих конглобатное акне.Преимущественная локализация щеки, лоб, периоральная область, подбородок. |
Грануломатозный демодекоз
Глазной демодекоз
 Характерным признаком является образование цилиндрических «чехлов» в основании ресниц.Отмечается гиперемия век, конъюнктивы.Нередки случаи возникновения гордеолума, халазиона, трихиаза и мадароза.Сообщается о поражении роговицы. |
Диагноз ставится на основании анамнеза, клинических данных, обнаружения клеща в соскобах кожи, дерматоскопии и реже гистологического исследования.Диагностическим критерием является обнаружение более 5 взрослых особей, личинок или яиц на 1 квадратный сантиметр кожи или более одного клеща на 2-4 ресницах.
Методы взятия материала:
В редких случаях требуется биопсия, которую проводят пункционным (панч) или эксцизионным (скальпель) методом.
Микроскопическое исследование материала
Препарат необходимо просматривать в первые минуты после взятия материала, так как в дальнейшем клещи обздвиживаются и распадаются.При микроскопии обнаруживаются прозрачные, удлиненной формы подвижные клещи и личинки. Их движения, особенно движения четырех коротких коротких ног с каждой стороны тела, помогают идентифицировать паразита.
 | Демодексные «хвосты» (стрелка) Фолликулярные отверстия (звезда) Нити, выступающие из фолликулярного отверстия (круг) Эритема,белые чешуйки |
 | Плотный перифолликулярный смешанный воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, нейтрофилов и гистиоцитов, в котором обнаруживаются несколько клещей. |
В настоящее время для диагностики применяются более сложные методы, такие как конфокальная микроскопия и конфокальная лазерная сканирующая микроскопия, позволяющие выявлять и количественно определять плотность клещей в фолликулах и на пораженных областях.
Имеются противопоказания.Проконсультируйтесь с врачом
Демодекоз
Сам по себе клещ демодекс — только одна из причин воспаления кожи лица, груди или спины. Паразит обнаруживается и у здоровых людей, не подверженных другим факторам развития демодекоза.
Демодекоз кожи — паразитарная инвазия, вызываемая микроскопическими клещами Demodex folliculorum и Demodex brevis. Несмотря на то, что возбудитель паразитирует на коже и у здоровых людей (по статистике, Demodex folliculorum, Demodex brevis обнаруживаются у 20-80% взрослых и у 100% пожилых старше 70 лет), клинические проявления возникают не у всех. Считается, что существует ряд предрасполагающих факторов, в совокупности приводящих к заболеванию. У некоторых больных инвазия может приводить к тяжёлому кожному заболеванию, известному как розовые угри или розацеа.
Причины демодекоза
На человеческой коже паразитирует только два вида клещей рода демодекс – Demodex folliculorum и Demodex brevis. Первый обитает в волосяных фолликулах, второй – в сальных железах. Так как основная пища для паразита — это компоненты кожного сала, возбудитель предпочитает участки кожи с большим количеством сальных желёз. Это область лица, век, лба, носогубных складок, носа. Реже паразит обитает на коже груди, спины.
Взрослая особь D. folliculorum имеет длину около 0,3-0,4 мм, с червеобразным полупрозрачным телом, состоящим из двух отдельных сегментов. На головном конце паразит имеет 4 пары коротких сегментированных конечностей. D. brevis практически не отличается от своего “родственника”, за исключением чуть меньшей длины тела. Клещи не способны выживать длительное время вне организма своего хозяина.
Пути передачи – контактный, контактно-бытовой. Возможно распространение паразита с полотенцами, постельным бельём, грязными руками.
Частота встречаемости Demodex folliculorum выше, чем Demodex brevis, однако последний отличается способностью паразитировать не только на коже лица. Паразит одинаково часто встречается и у мужчин, и у женщин.
Жизненный цикл возбудителя демодекоза состоит из 5 фаз и длится от 14 до 18 дней. Спаривание самцов и самок происходит на поверхности кожи, куда паразит поднимается из сальных желез и волосяных фолликулов. В поисках партнёра клещ способен передвигаться со скоростью около 10-15 см в час. После оплодотворения самки возвращаются в толщу кожи, где откладывают яйца. Через 60 часов из них выходят личинки, которые затем превращаются в протонимфы и нимфы (36 и 72 часа на каждую стадию). Нимфы, в свою очередь, за 60 часов превращаются во взрослые особи клещей, способные к спариванию через 12-24 часа.
Ранее считалось, что розовые угри или розацеа вызываются клещом рода демодекс. Однако обширные исследования показали несостоятельность этой теории. Демодекоз, по современным представлениям — полиэтиологическое заболевание, в развитии которого участвует несколько факторов.
Клещи часто обнаруживаются у здоровых людей. Наличие паразита без предрасполагающих факторов не приводит к заболеванию. Однако при иммунодефицитах, стрессе, авитаминозе, других заболеваниях кожи (себорея, угревая сыпь) и эндокринной системы (сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга), при частом использовании косметических средств, применении лекарственных препаратов, приводящих к снижению иммунитета, нарушения в иммунной системе влекут резкое увеличению количества клещей. В среднем на коже здорового человека находится 1-2 клеща на 1 квадратный сантиметр. У больных с клиническими проявлениями демодекоза (розовыми угрями) на каждом квадратном сантиметре кожи могут обитать до 60 паразитов.
Факторы риска
Механизм развития демодекоза
До сих пор точно неизвестно, каким образом клещи провоцируют воспаление кожи. Одна из теорий гласит, что наличие паразита на коже не приводит к заболеванию, и только при снижении иммунитета возникают предпосылки для более глубокого проникновения возбудителя из волосяных фолликулов в кожу. Нарушение эпителиального барьера приводит к попаданию продуктов жизнедеятельности паразита (антигенов) в окружающие ткани, что вызывает реакции антиген-антитело и реакции гиперчувствительности IV типа.
Попытки иммунной системы нейтрализовать возбудителя приводят к лейкоцитарной инфильтрации кожи и воспалению с последующим образованием гранулём, папулёзной или пустулёзной сыпи. Присоединение вторичной инфекции (Bacillus oleronius, Staphylococcus epidermidis) значительно ухудшает течение заболевания.
В тяжёлых случаях возможен демодекоз век, демодекоз глаз, демодекоз волосистой части головы, спины, груди.
Классификация демодекоза
В практических целях используется клиническая классификация демодекоза по формам:
Отдельного упоминания заслуживает поражение глаз и век. Паразит способен заселять мейбомиевы железы – видоизменённые сальные железы, устья которых открываются на краях век.
Демодекоз скальпа возникает при распространении паразитов на волосистую часть головы.
Особенности демодекоза у детей
Дети очень редко заражаются демодекозом, даже при повышенной жирности кожи. Чаще всего в детском возрасте заболевание протекает в виде блефароконъюнктивита (воспаления век и конъюнктивы глаза), устойчивого к лечению антибиотиками.
Симптомы демодекоза
Клинически демодекоз на лице у человека похож на тяжёлую форму вульгарных прыщей. Кожа утолщённая, влажная, сальная, блестит на свету, особенно в области носа и щёк. Цвет кожи бледно-серый, имеется выраженный кожный зуд (особенно в ночное время). Поры расширены, выделяют большое количество секрета сальных желёз. Первичные элементы сыпи разнообразны, состоят из пустул, папул, микроабсцессов, угрей на фоне выраженной эритемы (покраснение кожи). Возможно усиление сосудистого рисунка, имеется выраженный фолликулит, сикоз. Вторичные элементы сыпи – рубцы, узлы, расчёсы, в тяжёлых случаях возможна рубцовая деформация носа с увеличением его объёма, делающая его похожим на красную сливу (ринофима).
При поражении волосистой части головы – зуд, выпадение волос, перхоть, сыпь. При поражении глаз отмечается утолщение век, потеря ресниц, воспаление конъюнктивы (конъюнктивит), сухость глаз из-за дисфункции мейбомиевых желёз, воспаление роговой оболочки глаза.
Диагностика демодекоза
Основной метод диагностики демодекоза — биопсия кожи или микроскопический анализ соскобов кожи лица. Диагноз подтверждается при визуальном обнаружении паразита.
Лечение демодекоза
Препараты для лечения демодекоза
В качестве системных средств используются антибактериальные препараты (метронидазол, тетрациклины, макролиды), препараты, снижающие продукцию кожного сала (изотретиноин).
Препараты местного действия
Серная мазь от демодекоза применяется из-за акарицидного (способность убивать клещей) и антисептического действия. Наносится на поражённые участки кожи и тщательно втирается.
Перметрин — более современное средство, обладает выраженным акарицидным действием. Применяется местно в различных фармацевтических формах.
Ивермектин — распространённый акарицидный препарат, широко применяется в виде местных (лосьон, шампунь, мазь, гель) и системных препаратов (инъекции, таблетки). Как и перметрин, вызывает гибель паразитов из-за нарушения передачи нервных импульсов.
Эсдепаллетрин (Спрегаль) – инсектицидный препарат, широко применяется для лечения паразитарных заболеваний, вызываемых членистоногими (клещами), таких как демодекоз и чесотка.
ВАЖНО! Имеются противопоказания и побочные действия. Назначение пероральных форм препаратов от демодекоза возможно только после обследования и консультации врача.
При демодекозе глаз и век используют эритромициновые глазные капли, пилокарпин в виде капель или геля (вызывает паралич и гибель паразита).
Диета при демодекозе
Повышенная продукция кожного сала – один из факторов, увеличивающих риск возникновения демодекоза. Как и при угревой сыпи и себорее, диета, ограничивающая употребление жиров и углеводом, способна снижать риск возникновения и выраженность клинических проявлений при демодекозе. Отсутствие в рационе жиров и углеводов значительно снижает продукцию кожного сала, в основном синтезируемого организмом из жирных кислот и триглицеридов.
Рекомендуется придерживаться здоровой диеты, богатой витаминами, микроэлементами и белками с резким ограничением углеводов и жиров. Введите в рацион овощи, фрукты, нежирные сорта мяса, рыбу. Необходимо исключить жирные и молочные продукты, деликатесы, соленья, пряные блюда, колбасы. Метод приготовления пищи – на пару, варка. Любой жир, попавший в организм, будет использован для синтеза кожного сала.
Осложнения демодекоза
Прогноз
Прогноз при демодекозе зависит от тяжести заболевания. При своевременном и адекватном лечении возможно полное излечение. Запущенные случаи с трудом поддаются терапии и приводят к образованию выраженного косметического дефекта.
Демодекоз
Рассмотрена проблема возникновения демодекоза, обсуждена роль клеща Demodex в формировании папул и пустул на коже лица, приведены методы диагностики и подходы к лечению пациентов, меры профилактики.
The problem of demodecosis occurrence was considered, the role of Demodex tick in formation of papula and pustula on the skin of the face was discussed, methods of the diagnostics and approaches to the treatment of the patients were given, as well as the preventive measures.
Папулопустулезные дерматозы, основной локализацией которых является кожа лица (акне, розацеа, периоральный дерматит), остаются актуальной проблемой в дерматовенерологии. Среди различных причин возникновения этих заболеваний определенная роль отводится паразитарной теории [1]. Согласно ей, формированию папул и пустул на коже лица способствует клещ-железница (Demodex). Клещ принадлежит роду Demodex, семейству Demodicidae, подотряда Trombidiformes, отряда Acariformes. Впервые клеща выявил F. Berger в ушной сере слухового прохода человека в 1841 году, в том же году F. Henle обнаружил клеща на коже человека. Через год, в 1842 году, G. Simon установил наличие паразита в волосяных фолликулах и впервые описал морфологические свойства, назвав их Acarus folliculorum (от греч. — «сальное животное»). Позже G. Simon (1842) и R. Owen (1843) отнесли найденных клещей к роду Demodex. Намного позднее, более чем через полвека, английский акаролог S. Hirst (1917–1923) выделил 21 вид и несколько подвидов клещей рода Demodex у животных. Впоследствии, изучая паразитирование клеща на коже человека, Л. Х. Акбулатова (1970) обнаружила и описала две формы: Demodex folliculorum longus и Demodex folliculorum brevis [2].
Демодекоз (Demodecosis) — распространенное хроническое заболевание, преимущественно кожи лица. По разным данным, заболеваемость демодекозом составляет от 2% до 5% и стоит на седьмом месте по частоте среди кожных болезней [3, 4]. В структуре акнеформных дерматозов демодекоз составляет 10,5% [5]. Частота осложнений демодекозом у больных розацеа встречается в 88,7%, а периоральным дерматитом в 58,8% случаев [6].
Клещи рода Demodex одинаково распространены среди всех рас и всех возрастных групп [7]. Описаны редкие случаи обнаружения клеща у новорожденных [8], и в целом у детей регистрируется невысокий уровень обсемененности. По всей вероятности, это связано с более низкой выработкой кожного сала у детей по сравнению с взрослыми людьми [9]. Так, у пациентов моложе 20 лет распространенность клещей Demodex составляет 13–20%, а к 70 годам увеличивается до 95–100% [6]. У больных после 45 лет активность клещей поддерживается возрастными изменениями кожи и желез, климактерическими гормональными перестройками, а также различной соматической патологией. Наибольшее количество случаев поражения демодекозом отмечается у людей в возрастной группе 20–40 лет [10]. В лабораторных исследованиях Demodex folliculorum longus выявляется чаще, чем Demodex folliculorum brevis [1], в соотношении у мужчин — 4:1, у женщин — 10:1 [11].
Этиология и патогенез демодекоза
Как демонстрируют многие исследования, даже при наличии на кожном покрове клещей, клиническая картина заболевания развивается не всегда. Исходя из этого, можно утверждать, что клещи рода Demodex являются условно-патогенными паразитами [7]. До настоящего времени не установлены точные причины, приводящие к патогенности клещей рода Demodex, существующие теории разнообразны и противоречивы [12].
Самое распространенное мнение, что одним из пусковых факторов развития заболевания является нарушение микрофлоры кожного покрова. Следуя данной теории, развитию патогенности клеща благоприятствуют изменения функций сальных желез с последующим изменением состава кожного сала и микробиоценоза, что приводит к дисбактериозу кожи. Пусковым фактором для развития заболевания является нарушение симбиоза коринобактерий и условно-патогенной микрофлоры [5], а также усиление микробной колонизации вследствие изменения количества поверхностных липидов [13].
Согласно мнению многих авторов, успех терапии метронидазолом, не обладающим прямым антипаразитарным действием, связан с тем, что Demodex проявляет свои патогенные свойства в качестве переносчика микробов и вирусов в более глубокие отделы волосяных фолликулов и сальных желез [14]. Дополнительным фактором для развития воспалительного гнойно-некротического процесса является возможность занесения патогенных пиококков и Pityrosporum spp. в глубокие слои фолликул и сальных желез при перемещении клещей [14, 15].
Благоприятным фактором для возникновения демодекоза является наличие очагов хронической инфекции, нарушения функций желудочно-кишечного тракта, печени, нервной системы, эндокринных желез, длительного применения топических кортикостероидов [18–20]. Многими авторами отмечена связь подъема заболеваемости в весенне-летний период с повышенной инсоляцией, изменением температуры внешней среды [18]. Скорее всего, это можно объяснить тем, что выработка витамина D под действием ультрафиолетового излучения вызывает повышенный синтез кателицидинов (LL-37), поддерживающих активность воспалительного процесса [21, 22].
Большую роль в развитии инвазии клещами рода Demodex играет реактивность иммунной системы. Ряд авторов показали, что Demodex folliculorum встречается чаще у пациентов декретированных групп, например, при гемодиализе и Т-клеточных лимфомах [23], первичном или вторичном иммунодефиците [24], вирусе иммунодефицита человека, острой лимфобластной лейкемии и других злокачественных новообразованиях [25], после кортикостероидной [26] или цитостатической терапии [27].
Фактором для развития клещевой инвазии, поддержания активности патологического процесса, а также неэффективности проводимой терапии, по мнению большинства авторов, является дисбаланс в цитокиновом каскаде [3, 13, 28–30]. Обнаружено наличие инфильтратов вокруг клещей Demodex из эозинофилов и типичных гранулем, состоящих из CD4+ Т-хелперов [31], повышение готовности лимфоцитов к апоптозу и увеличенное количество NK клеток с Fc-рецепторами [32], снижение абсолютного числа лимфоцитов и увеличение уровня IgM [33].
Клиническая картина заболевания
Источником заражения демодекозом является человек (больной или носитель) и домашние животные. Клещи паразитируют у собак, лошадей, крупного рогатого скота. Демодекоз может быть первичным и протекать как самостоятельное заболевание и вторичным, как следствие уже имеющихся болезней кожи (розацеа, периоральный дерматит, себорейный дерматит и др.) [34].
Основная локализация клещей — сальные железы кожи лица, ушных раковин, спины, груди, мейбомиевые железы, фолликулы кожи в области сосков, редко — в области спины [2]. Атипичные локализации, где может быть найден Demodex, — половой член, ягодицы, эктопические сальные железы, слизистая оболочка рта. N. Stcherbatchoff (1903), обнаружив клещей в ресничных фолликулах век человека, доказала роль клеща в развитии блефаритов и блефароконъюнктивитов. Этиопатогенетическое влияние клещей при заболеваниях глаз достаточно велико и в настоящее время описывается многими авторами [35].
Заболевание возникает внезапно. Субъективно у больных появляются ощущения зуда, жжения, ползания, распирания и жара. Патологический кожный процесс локализуется преимущественно в области Т-зоны лица. Классические клинические проявления демодекозной инфекции — Pityriasis folliculorum, сопровождаются ощущениями зуда и жара, кожа становится истонченной, приобретая вид папирусной бумаги [1]. Акнеформный тип характеризуется преобладанием папул на коже лица, а наличие папулопустулезных элементов и диффузной эритемы говорят о розацеоподобном типе [1]. Клиническая картина demodicosis gravis имеет схожесть с гранулематозной формой розацеа, также характеризующейся наличием гранулем в дерме [1].
Интересно, что разные виды клеща вызывают различную клиническую картину, что связано, предположительно, с размерами самих клещей. При обнаружении Demodex folliculorum чаще наблюдается эритема и десквамация эпителия, при выявлении Demodex brevis — симметричные папулопустулезные элементы [36].
При поражении глаз отмечается гиперкератоз с наличием чешуек на ресничном крае и «воротничка» вокруг ресниц [37, 38]. Пациенты жалуются на чувство зуда и ощущение инородного тела в глазах [39].
В научной литературе существует предположение о роли Demodex в формировании андрогенной алопеции [40]. Возможно, механизм развития облысения связан с формированием инфильтрата в волосяном фолликуле, вызванным присутствием клещей Demodex. Активированные воспалением Т-лимфоциты индуцируют синтез коллагена, что, в конечном счете, приводит к фиброзному перерождению волосяного фолликула [35].
Длительное хроническое течение демодекоза характеризуется утолщением кожи, чувством стягивания, уменьшением эластичности и мягкости, наличием серозных или кровянисто-гнойных корочек. Присоединение вторичной пиококковой инфекции сопровождается возникновением крупных пустул, нодулярных элементов, макроабсцессов, что может приводить к обезображиванию лица [34].
Диагностика демодекоза
Диагностика демодекоза может проводиться несколькими методами. Лабораторная диагностика является наиболее простым методом. В ходе нее составляется акарограмма, которая основывается на подсчете личинок, нимф, яиц и имаго. Клеща возможно обнаружить на поврежденном участке кожи, при экстракции содержимого фолликула или извлечении ресниц или бровей без повреждения волосяных фолликулов [41]. Исследуемый материал помещают на предметное стекло с 10% раствором щелочи (с целью определения активности клещей применяют глицерин), накрывают предметным стеклом и просматривают под малым увеличением микроскопа. Для более точного микроскопического подсчета обнаруженных клещей рекомендуется добавлять в исследуемый материал раствор красителя флюоресцеина [42]. Микроскопический метод является единственным для определения наличия клещей в волосяных фолликулах. Критерием клещевой активности служит количество более 5 взрослых особей, личинок или яиц на 1 см2 [34]. При диагностике демодекоза ресниц нормой считается обнаружение одного клеща на 2–4 ресницах [43].
Преимущество методики заключается в возможности анализа сразу нескольких участков поражения, а также извлечении клещей не только с поверхности кожного покрова, но и непосредственно из сальных желез. Здесь возникает другая проблема — не всегда удается добраться до клещей в глубине сальных желез. В связи с этим соскоб не является высокоинформативным методом и не доказывает отсутствие клещей [44]. К недостаткам метода также относятся травматизация эпителия, обследование небольших по величине участков поражения, относительная болезненность процедуры и дискомфорт пациентов после эпиляции [45].
Для оценки проводимой терапии делают повторные акарограммы, с целью подсчета количества и определения активности клещей [45]. Если в соскобе обнаружены исключительно продукты жизнедеятельности и пустые яйцевые оболочки, проводят повторное исследование, т. к. в процессе лечения Demodex перемещается в зоны, необработанные акарицидными средствами. В таких случаях чаще всего клещи локализуются у кромки волосистой части головы [5].
М. В. Камакина (2002) выявила достоверную статистическую вероятность отрицательного результата лабораторного анализа на наличие клещей на коже при выраженной клинической картине заболевания, которая составила 1,5% [47]. Следовательно, лабораторные методы не являются абсолютно достоверными.
Более информативным методом диагностики демодекоза является проведение кожной биопсии с последующей гистологией полученных препаратов. С этой целью пункционным (панч) или эксцизионным (скальпель) методом берут небольшой участок кожи, фиксируют его в течение суток 10% нейтральным раствором формалина, уплотняют парафином и окрашивают гематоксилин-эозином. Гистологическое исследование дает массу преимуществ. В частности, можно полностью посмотреть сальную железу и окружающие ее участки. При ретроспективном патоморфологическом исследовании биоптатов кожи головы в 15% случаев наблюдалось сочетание демодекоза с грибковыми, воспалительными поражениями, невусами, фиброзом [48]. Главным недостатком метода является травматизация кожи с образованием рубца, а также невозможность обследования большой поверхности кожного покрова [45].
В качестве диагностического инструмента для выявления Demodex R. Segal и соавт. (2010) предложили использовать дерматоскоп. Метод дерматоскопии позволяет визуализировать клещей на поверхности кожного покрова, а также расширенные сосуды кожи [49]. Другим неинвазивным методом оценки наличия клещей Demodex является применение оптической когерентной томографии, позволяющей в режиме реального времени оценить состояние кожи больных в двух проекциях [50].
С появлением конфокального лазерного микроскопа стал доступен новый метод обследования больных на наличие клещей Demodex. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет визуализировать поверхностные слои кожного покрова in vivo, а также получить объемное четырехмерное изображение [51]. Преимуществами метода является высокая информативность, неинвазивность и, как следствие, отсутствие дискомфорта у пациентов.
Лечение демодекоза
При выборе терапии демодекоза необходимо учитывать клиническую картину заболевания, тяжесть процесса, а также сопутствующую патологию пациента [52, 67–69].
До сих пор на протяжении многих лет самым эффективным препаратом в терапии демодекоза остается метронидазол, являющийся производным нитроимидазольной группы [53]. Метронидазол обладает выраженным противовоспалительным [22], противоотечным [54], иммуномодулирующим действием [55]. Стандартная схема лечения метронидазолом — 250 мг 3 раза в день в течение 2–4 недель [52].
Другим препаратом выбора является орнидазол, назначаемый по схеме 500 мг два раза в день курсами по 10 дней [52]. Препарат имеет как противопаразитарное, так и бактериостатическое действие, повышает активность нейтрофилов, стимулирует адренергические структуры, усиливает репаративные процессы [52, 56].
Наружная терапия также должна включать антипаразитарные средства. Наиболее часто используется метронидазол (Клион, Метрогил) в виде мази или геля 2%, применяемый в течение 14 дней. В качестве альтернативной терапии возможно применение мази бензилбензоат [1, 10, 43, 57].
С целью достижения элиминации клещей назначают акарицидные препараты. Из фармакологической группы пиретроидов, обладающих антипаразитарными свойствами, доказал свою эффективность перметрин [4, 58]. Небольшое количество мази тонким слоем наносят на пораженные участки кожи. Мазь смывают водой через 24 часа. В большинстве случаев достаточно однократного применения, но при недостаточной эффективности (появление новых элементов сыпи, сохранение зуда) процедуру рекомендуется повторить через 14 дней.
Хорошо переносится и не вызывает серьезных нежелательных лекарственных реакций препарат Спрегаль, содержащий раствор эсдепалетрина и пиперонила бутоксида [18, 59].
При наличии папулопустулезных высыпаний показано назначение классических редуцирующих мазей и паст (цинк-ихтиоловая [60], 1–2% дегтярная и 1–2% ихтиоловая мази, 1% ихтиол-резорциновая паста) [61].
Некоторые авторы высоко оценивают терапевтическую эффективность геля Демотен (сера, гиалуроновая кислота, сок алоэ вера, поливинилпирролидон) [62].
Однако, несмотря на успешную терапию с применением классических средств, в практике дерматовенеролога все чаще встречаются резистентные к терапии и рецидивирующие формы демодекоза. В связи с этим разрабатываются новые методы и методики лечения. Например, Л. Р. Беридзе (2009) рекомендует использовать сочетанную методику криотерапии с кремом Розамет (метронидазол 1%) [57].
В случае акнеформного типа демодекоза или резистентности к антипаразитарным препаратам целесообразно использовать системные ретиноиды (изотретиноин) в дозировке 0,1–0,5 мг/кг массы тела в сутки в течение 2–4 месяцев [63].
При лечении демодекоза глаз используются антихолинэстеразные средства (холиномиметики): физостигмин, 0,02% фосфакол, 0,01% армин, 0,5% тосмилен [38]. Хорошие результаты лечения наблюдаются при применении Блефарогеля 1 и 2, Блефаролосьона [64].
Из физиотерапевтических методик рекомендуется использовать свойства узкополосного синего света (405–420 нм). Длины волн голубого света несколько больше длин волн ультрафиолетового излучения, поэтому узкополосный синий свет достигает сетчатого слоя дермы, проникая на глубину до 2,5 мм, соответствующей расположению сальных желез. Единичные наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности данного метода при лечении акне, осложненных демодекозом [65].
Меры профилактики сводятся к соблюдению общегигиенических правил, адекватного и рационального ухода за кожей лица, полноценного питания и отдыха. Важно применение защитных средств против ультрафиолетового излучения, а также ограничение пребывания на солнце [66].
Таким образом, несмотря на то, что демодекоз часто встречающееся заболевание, до сих пор не раскрыты этиологические факторы, приводящие к патогенности клеща, и не установлен точный механизм развития воспаления кожи, не оценена роль Demodex в возникновении воспалительных дерматозов на коже лица. Противоречивость мнений различных авторов вызывает много споров и вопросов, требующих дальнейшего исследования. Лечение антипаразитарными средствами не всегда эффективно и часто провоцирует развитие хронически резистентных к терапии форм.
Литература
А. А. Кубанов, доктор медицинских наук, профессор
Ю. А. Галлямова, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Гревцева 1
ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва