Меланома конъюнктивы
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Меланома конъюнктивы составляет приблизительно 2% глазных злокачественных опухолей.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Код по МКБ-10
Симптомы меланомы конъюнктивы
Меланома конъюнктивы проявляется в 6 декаде жизни, исключая больных с диспластическим невус-синдромом, у которых множественные мелаиомы развиваются гораздо раньше. Наблюдается единичный, черный или серый узелок, содержащий питающий сосуд, который может быть фиксированным к эписклере. Беспигментные опухоли розового цвета имеют характерный гладкий вид, похожий на «филе лосося». Опухоль наиболее часто располагается в области лимба, хотя может возникнуть на конъюнктиве в любом месте.
Дифференциальная диагностика меланомы конъюнктивы
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Новообразования сосудистой оболочки (локальное лечение)
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2019 года
Протокол №77
Меланома – это относительно редкая опухоль, происходящая из меланоцитов, расположенных в разных анатомических отделах, включающие кожу, слизистые поверхности, орган зрения (сосудистую оболочку, конъюнктиву, веки, орбиту), и редко из неизвестных первичных очагов [1].
Ограниченная гемангиома хориоидеи – сосудистая опухоль, состоящая из выстланных эндотелием сосудистых каналов, захватывающие всю толщу хориоидеи [2].
Название протокола: НОВООБРАЗОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ (ЛОКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ)
Код(ы) МКБ-10 и 9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| С69.3 | Злокачественное новообразование сосудистой оболочки | 14.22 | Деструкция хориоретинального повреждения путем криотерапии |
| D31.3 | Доброкачественное новообразование сосудистой оболочки | 14.21 | Деструкция хориоретинального повреждения методом диатермии |
| 14.34 | Лазерная коагуляция сетчатки | ||
| 14.27 | Деструкция хориоретинального повреждения путем имплантации источника излучения | ||
| 12.22 | Биопсия радужной оболочки | ||
| 12.42 | Иссечение пораженного участка радужной оболочки | ||
| 12.44 | Иссечение пораженного участка ресничного тела | ||
| 16.41 | Энуклеация глазного яблока с синхронным введением имплантата в теноновую капсулу с прикреплением мышц | ||
| 16.51 | Экзентерация орбиты | ||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год
Сокращения, используемые в протоколе:
| ВОП | – | Врач общей практики |
| КТ | – | компьютерная томография |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| ОКТ | – | оптическая когерентная томография |
| ТИАБ | – | тонкоигольная аспирационная биопсия |
| ТТТ | – | транспупиллярная термотерапия |
| УБМ | – | ультразвуковая биомикроскопия |
| УЗДГ | – | ультразвуковая допплерография |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ФАГ | – | флюоресцентная ангиография |
Пользователи протокола: офтальмологи, онкологи, радиологи, ВОП, врачи скорой медицинской помощи, патоморфологи, генетики.
Категория пациентов: дети, взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация
Таблица 1. Классификация меланомы цилиарного тела и хориоидеи [4]
| Размеры опухоли (мм) | Категория | ||
| Малые | Средние | Большие | |
| Максимальный диаметр | ≤ 10 | >10 до 15 включительно | > 15 |
| Толщина | ≤ 3 | > 3 до 5 включительно | > 5 |
Классификация увеальной меланомы поTNM(8-й пересмотр 2016года AJCC/UICC Американской объединенной комиссии рака/Союза международного контроля рака) [5].
Таблица 2. Классификация меланомы хориоидеи и цилиарного тела, категория Т
| Толщина (мм) | |||||||
| >15.0 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 |
| от 12.1 до 15.0 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 4 | 4 |
| от 9.1 до 12.0 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 4 |
| от 6.1 до 9.0 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 |
| от 3.1 до 6.0 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 3 | 4 |
| ≤ 3.0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 4 |
| ≤ 3.0 | 3.1-6.0 | 6.1-9.0 | 9.1-12.0 | 12.1-15.0 | 15.1-18.0 | >18.0 | |
| Максимальный диаметр основания (мм) | |||||||
| категория Т | критерии |
| TX | первичная опухоль не может быть оценена |
| T0 | нет признаков первичной опухоли |
| T1 | Основание опухоли ≤9 мм с толщиной ≤6 мм Основание опухоли 9.1-12 мм с толщиной ≤3 мм |
| T1a | T1 без вовлечения цилиарного тела и экстраокулярного распространения |
| T1b | T1 с вовлечением цилиарного тела |
| T1c | T1 без вовлечения цилиарного тела, но с экстраокулярным распространением ≤5 мм в наибольшем диаметре |
| T1d | T1 с вовлечением цилиарного тела и с экстраокулярным распространением ≤5 мм в наибольшем диаметре |
| T2 | Основание опухоли ≤9 мм с толщиной ≤6.1-9 мм Основание опухоли 9.1-12 мм с толщиной 3.1—9 мм Основание опухоли 12.1-15 мм с толщиной ≤6 мм Основание опухоли 15.1-18 мм с толщиной ≤3 мм |
| T2a | T2 без вовлечения цилиарного тела и экстраокулярного распространения |
| T2b | T2 с вовлечением цилиарного тела |
| T2c | T2 без вовлечения цилиарного тела, но с экстраокулярным распространением ≤5 мм в наибольшем диаметре |
| T2d | T2 с вовлечением цилиарного тела и с экстраокулярным распространением ≤5 мм в наибольшем диаметре |
| T3 | Основание опухоли 3.1-9 мм с толщиной 9.1-12 мм Основание опухоли 9.1-12 мм с толщиной 9.1—15 мм Основание опухоли 12.1-15 мм с толщиной ≤6.1-15 мм Основание опухоли 15.1-18 мм с толщиной 3.1-12 мм |
| T3a | T3 без вовлечения цилиарного тела и экстраокулярного распространения |
| T3b | T3 с вовлечением цилиарного тела |
| T3c | T3 без вовлечения цилиарного тела, но с экстраокулярным распространением ≤5 мм в наибольшем диаметре |
| T3d | T3 с вовлечением цилиарного тела и с экстраокулярным распространением ≤5 мм в наибольшем диаметре |
| T4 | Основание опухоли 12.1-15 мм с толщиной >15 мм Основание опухоли 15.1-18 мм с толщиной >12 мм Основание опухоли 12.1-15 мм с толщиной ≤6.1-15 мм Основание опухоли >18 мм любой толщины |
| T4a | T4 без вовлечения цилиарного тела и экстраокулярного распространения |
| T4b | T4 с вовлечением цилиарного тела |
| T4c | T4 без вовлечения цилиарного тела, но с экстраокулярным распространением ≤5 мм в наибольшем диаметре |
| T4d | T 4 с вовлечением цилиарного тела и с экстраокулярным распространением ≤5 мм в наибольшем диаметре |
| T4e | Любой категории размера опухоли с экстраокулярным распространением >5 мм в наибольшем диаметре |
| Категория N | Критерии |
| NX | невозможно оценить регионарные лимфатические узлы |
| N0 | метастазы в регионарных лимфатических узлах не обнаружены |
| N1 | метастазы в регионарных лимфатических узлах либо дискретный метастаз опухоли в орбите |
| N1a | метастазы в единичных или более регионарных лимфатических узлах |
| N1b | метастазы в регионарных лимфатических узлах не обнаружены, но имеется дискретный метастаз опухоли в орбите, не распространяющийся на глаз |
| Категория M | Критерии |
| М0 | не выявлено отдаленных метастазов |
| М1 | выявлены отдаленные метастазы |
| M1a | Наибольший диаметр выявленного метастаза ≤3.0 см |
| M1b | Наибольший диаметр выявленного метастаза 3.1-8.0 см |
| M1c | Наибольший диаметр выявленного метастаза ≥8.1 см |
| Т | N | М | Стадия |
| T1a | N0 | M0 | I |
| T1b-d | N0 | M0 | IIA |
| T2a | N0 | M0 | IIA |
| T2b | N0 | M0 | IIB |
| T3a | N0 | M0 | IIB |
| T2c-d | N0 | M0 | IIIA |
| T3b-c | N0 | M0 | IIIA |
| T4a | N0 | M0 | IIIA |
| T3d | N0 | M0 | IIIB |
| T4b-c | N0 | M0 | IIIB |
| T4d-e | N0 | M0 | IIIC |
| Любое Т | N1 | M0 | IV |
| Любое Т | N1 | M1a-c | IV |
| Категория G | Критерии |
| GX | Степень дифференцировки не может быть установлена |
| G1 | Веретеноклеточная меланома (>90% веретенообразных клеток) |
| G2 | Смешанно-клеточная меланома (>10% эпителиоидных клеток и |
| G3 | Эпителиоидно-клеточная меланома (>90% эпителиоидных клеток) |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Физикальные обследования: нет.
Лабораторные обследования: нет.
Инструментальные исследования:
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Невус хориоидеи | Пигментное образование | Визометрия: не изменена Периметрия: не изменена Офтальмоскопия: плоский или слегка проминирующий очаг (до 1 мм) слабо-серого или серо-зеленого цвета с перистыми четкими границами (1-6 мм) УЗИ: «плюс»-ткань не определяется | 1. отсутствие нарушений зрительных функций 2. отсутствие проминенции образования 3. отсутствие собственных сосудов |
| Меланоцитома | Пигментное образование | Визометрия: не изменена Периметрия: не изменена Офтальмоскопия: плоский или слегка проминирующий очаг с четкими границами интенсивно черного цвета | 1.отсутствие нарушений зрительных функций 2. отсутствие собственных сосудов |
| Гемангиома хориоидеи: | Проминирующее образование | Офтальмоскопия: одиночный узел с четкими границами беловато-серого или розово-красного цвета, или ярко-красное свечение зрачка, диффузное красно-оранжевое утолщение хориоидеи УЗИ и УЗДГ: однородность структуры, отсутствие экскавации хориоидеи, отсутствие ретинотуморальных шунтов, высокая скорость кровотока в собственных сосудах ФАГ: ранняя флюоресценция собственных сосудов с прогрессированием в венозную фазу, задержка флюоресцеина в лакунах, из которых просачивается в ткань опухоли) | 1. образование ярко-красного цвета 2. отсутствие поздней флюоресценции |
| Внутриглазной метастаз | Проминирующее образование | Офтальмоскопия: Беловато-желтый рыхлый, быстро растущий очаг с нечеткими границами, неправильной конфигурации, | 1. наличие в анамнеза онкологического заболевания 2. двустороннее поражение в 30% случаев 3. мультифокальный рост |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯНА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Блокатор М-холинорецепторов в комбинации с альфа-адреномиметиком (мидриатик) | Фенилэфрина гидрохлорид 50 мг, тропикамид 8 мг капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость | У/Д А- [14] |
| Бета- адреноблокаторы неселективные | Тимолол малеат | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – A[15] |
| Альфа-адреномиметик (Альфа-агонисты) | Бримонидин | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – A[15] |
| Бета- адреноблокаторы неселективные+ ингибиторы карбоангидразы | Тимолола малеат+бринзоламид | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – A[16] |
| Диуретики | Ацетазоламид | Таблетки | УД-А[17] |
| Местноанестезирующее средство | Проксиметакаин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – А[18,19] |
Хирургическое вмешательство (республиканский уровень):
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: брахитерапия, энуклеация, экзентерация, послеоперационное лечение: профилактика вторичного инфицирования.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Блокатор м-холинорецепторов в комбинации с альфа-адреномиметиком (мидриатик) | Фенилэфрина гидрохлорид 50 мг, тропикамид 8 мг капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость | У/Д А- [14] |
| Бета- адреноблокаторы неселективные | Тимолол малеат | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – A[15] |
| Альфа-адреномиметик (Альфа-агонисты) | Бримонидин | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – A[15] |
| Бета- адреноблокаторы неселективные+ ингибиторы карбоангидразы | Тимолола малеат+бринзоламид | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – A[16] |
| Диуретики | Ацетазоламид | Таблетки | УД-А [17] |
| Глюкокортикостероиды | Преднизолон | Внутримышечные инъекции | УД-А [36] |
Хирургическое вмешательство:
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Рецензенты: Балмуханова Айгуль Владимировна– доктор медицинских наук, офтальмолог, онколог, профессор, руководитель Департамента науки и инноваций АО «Национальный медицинский университет».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Меланома конъюнктивы: особенности клинического течения
Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ
Актуальность
Согласно МКБ-10 [2] конъюнктивальная меланома относится к злокачественным опухолям конъюнктивы. Она встречается в возрасте 19-80 лет. Чаще диагностируется в профессионально трудоспособном возрасте (на 5-6-й декадах жизни). Мужчины страдают несколько чаще женщин [27]. Меланома конъюнктивы может развиваться из первичного приобретенного меланоза, предсуществующих невусов или de novo. Меланома конъюнктивы — опухоль, которая часто рецидивирует и метастазирует [8], и является потенциально летальным новообразованием с частотой 10-летней смертности, достигающей 30% [5].
Первичная меланома конъюнктивы может поражать любые отделы конъюнктивы, но чаще опухоль локализуется в области глазной щели, т.е. на участках конъюнктивы, подверженных ультрафиолетовому облучению [8, 23]. Меланома может быть представлена узловым характером роста или поверхностно-распространенным. Иногда одновременно появляются мультифокальные участки роста, имеющие склонность к слиянию. Узловая меланома чаще локализуется в перилимбальной зоне и распространяется на роговицу. В области слезного мясца меланома рано прорастает в орбиту [1].
По мнению H. Motomura (2010), меланома конъюнктивы настолько редкая опухоль, что нет однозначных принципов ее лечения [14]. Исторически сложившийся метод лечения конъюнктивальных новообразований включает в себя широкую эксцизию (отступя от видимых границ опухоли на 3-5 мм), некоторые авторы дополнительно обрабатывают края хирургической раны и ложе, образовавшееся после удаления опухоли в виде термокоагуляции [17, 19, 20].
Национальное исследование в Нидерландах [13] выявило, что наиболее важным фактором риска для рецидивирования меланомы конъюнктивы является ее локализация. В то же время существует мнение, что наиболее верными прогностическими признаками рецидивирования меланомы конъюнктивы являются беспигментная форма опухоли или ее пестрая окраска, глубина инвазии опухоли, толщина более 2 мм [21, 24] и неполное хирургическое иссечение [12, 18], а опухоли, толщиной менее 0,85 мм, как правило, не метастазируют [10].
В последние годы отмечается повышенный интерес к исследованию лимфангиогенеза, связанного с развитием опухолей конъюнктивы [4], а также к изучению влияния пролиферации лимфатических сосудов на прогноз для рецидивирования, метастазирования и других показателей. Меланома конъюнктивы сопровождается образованием новых лимфатических сосудов как в самой опухоли, так и вокруг нее. Эти новообразованные лимфатические сосуды могут играть роль «трубопровода» в метастазировании опухоли. Характеристики лимфангиогенеза, такие как количество и плотность новообразованных лимфатических сосудов, могут стать важными прогностическими признаками меланомы конъюнктивы [25].
Материалы и методы
Исследование носило как ретроспективный, так и проспективный характер. Были изучены медицинские карты больных меланомой конъюнктивы, протоколы гистологических исследований, удаленных опухолей. В исследование включены 49 пациентов (21 мужчина и 28 женщин) с верифицированными меланомами конъюнктивы и слезного мясца. Возраст мужчин колебался от 32 до 87 лет (медиана — 66 лет), возраст женщин варьировал от 29 до 95 лет (медиана — 73 года), средний возраст мужчин составил 63,1±14,8 лет, женщин — 69,6±16,3 лет. Как видно из рис. 1, достоверно преобладали пациенты в возрасте от 60 до 79 лет — 26 человек (р
Меланома кожи
Общая информация
Краткое описание
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «12» ноября 2020 года
Протокол №121
Меланома кожи – злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов – пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид меланин. Для меланомы характерно скопление меланина в клетках опухоли, однако встречаются и беспигментные меланомы [18] (УД – А).
Название протокола: МЕЛАНОМА КОЖИ
Код(ы) МКБ – 10:
| С43 | Злокачественная меланома кожи |
| С43.1 | Кожа век |
| С43.2 | Кожа ушных раковин |
| С43.3 | Кожа иных отделов лица |
| С43.4 | Кожа волосистой части головы и шеи |
| С43.5 | Кожа туловища |
| С43.6 | Кожа верхних конечностей |
| С43.7 | Кожа нижних конечностей |
| С43.8 | Комбинированное поражение кожи |
| С43.9 | Кожа, БДУ |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год (пересмотр 2020 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
| БДУ | – | без дополнительных уточнений |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| АЛТ | – | аланинтрансаминаза |
| АСТ | – | аспартаттрансминаза |
| ЛДГ | – | лактатдегидрогиназа |
| КТ | – | компьютерно-томографическое исследование |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ПЭТ | – | позитронно-эмиссионная томография |
| РОД | – | разовая очаговая доза |
| ГР | – | грей |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| RW | – | реакция Вассермана |
| ВИЧ | – | вирус иммунодефицита человека |
| ИГХ | – | иммуногистохимия |
| ОГК | – | органов грудной клетки |
| ЗП | – | забрюшинное пространство |
| ЦНС | – | центральная нервная система |
| СРХ | – | стереотаксическая радиохирургия |
| СРТ | – | стереотаксическая радиотерапия |
Пользователи протокола: онкологи, хирурги, нейрохирурги, лучевые терапевты (радиологи), химиотерапевты, врачи лучевой диагностики, врач общей практики, терапевты, врач скорой и неотложной помощи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результатов. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
Классификация по системе TNM (8 издание 2017г) Рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям [19] (УД – А).
Т – первичная опухоль.
Степень распространения первичной опухоли классифицируется после ее удаления (см. рТ).
N – регионарные лимфатические узлы.
NХ – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.
N1а – только микроскопический метастаз (клинически скрытый).
N1b – макроскопический метастаз (клинически выявляемый).
N1с – сателлитный или транзитный метастаз без метастазов в региональный лимфоузел
N2 – метастазы в 2 либо в 3 регионарных лимфатических узлах илиинтралимфатический региональный метастаз с поражением лимфоузла.
N2а— только микроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2b – макроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2с – сателлитный или транзитный метастаз с метастазом в 1 региональный лимфоузел
N3 – метастазы в 4 и более регионарных узлах, или связанное (единое) метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, или сателлитные, или транзитные метастазы с метастазами в регионарном лимфатическом узле (узлах).
N3a – микроскопический метастаз в лимфоузле
N3b – макроскопический метастаз в лимфузле.
N3с – сателлитные и/или транзитные метастазы в 2 или более региональных лимфоузлах
Примечание. Сателлитами являются скопления опухолевых клеток или узелки (макро-или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитные метастазы поражают кожу и подкожные ткани на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не дальше месторасположения регионарных лимфатических узлов.
pTNM патогистологическая классификация
рT – первичная опухоль;
pТХ – первичная опухоль не может быть оценена.
pТ0 – отсутствие данных о первичной опухоли.
pТis – меланома insitu (I уровень инвазии по Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивное злокачественное поражение).
Примечание. pTX включает результаты shave-биопсии (с помощью дерматома) и регресс- меланомы.
pТ1 – меланома толщиной 1 мм или менее.
pТ1а –меланома толщиной 0,8 мм или менее без изъязвления
pТ1b –меланома толщиной 0,8 мм с изъязвлением или более 0,8мм но не более 1мм.
pТ2 – меланома толщиной более 1 мм, но не более2 мм.
pТ2а – без изъязвления.
pТ2b– с изъязвлением.
pТ3 – меланома толщиной более 2 мм, но не превышающая 4 мм.
pТ3а – без изъязвления.
pТ3b – с изъязвлением.
pТ4 – меланома толщиной более 4 мм.
pТ4а – без изъязвления.
pТ4b– с изъязвлением.
рN – регионарные лимфатические узлы
рN-категории соответствуют N-категориям.
РN0 – при региональной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов.
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0. Если N-категория устанавливается на основании данных биопсии сторожевого лимфатического узла без подмышечной лимфодиссекции, это классифицируется как pN0(sn). При одиночном метастазе, который был установлен путем биопсии сторожевого узла, указывается pN1(sn).
рM– отдалённые метастазы
рM- соответствуют M-категориям.
Клинические стадии
| Стадия | Т | N | M |
| Стадия 0 | рТis | N0 | M0 |
| Стадия IА | p Т1а | N0 | M0 |
| Стадия IВ | p Т1b | N0 | M0 |
| p Т2a | N0 | M0 | |
| Стадия IIА | p Т2b | N0 | M0 |
| p Т3a | N0 | M0 | |
| Стадия IIВ | p Т3b | N0 | M0 |
| p Т4a | N0 | M0 | |
| Стадия IIC | p Т4b | N0 | M0 |
| Стадия III | любая pТ | N1-3 | M0 |
| Стадия IV | любая pТ | любая N | M1 |
Патоморфологические стадии
| Стадия | Т | N | M |
| Стадия 0 | рТis | N0 | M0 |
| СтадияI | pТ1 | N0 | M0 |
| Стадия IА | p Т1а | N0 | M0 |
| Стадия IВ | p Т1b | N0 | M0 |
| p Т2a | N0 | M0 | |
| Стадия IIА | p Т2b | N0 | M0 |
| p Т3a | N0 | M0 | |
| Стадия IIВ | p Т3b | N0 | M0 |
| p Т4a | N0 | M0 | |
| Стадия IIC | p Т4b | N0 | M0 |
| Стадия III | любая pТ | N1,2,3 | M0 |
| Стадия IIIА | p Т1а, T1b, T2a | N1а, 2а | M0 |
| Стадия IIIВ | p Т1а, T1b, T2a, | N1b,N1c,N2b | M0 |
| p Т2b–3a | N1, N2a,N2b | M0 | |
| Стадия IIIC | p T1a, Т1b–4b | N1b, 2b | M0 |
| любая pТ | N3 | M0 | |
| Стадия IIID | T4b | N3a, N3b, N3c | M0 |
| Стадия IV | любая pТ | любая N | M1 |
| pT1а | £1 мм, уровень инвазии II или III, без изъязвления |
| pT1b | £1 мм, уровень инвазии IV или V, или изъязвление |
| pТ2a | >1-2 мм, без изъязвления |
| pТ2b | >1-2 мм, с изъязвлением |
| pТ3a | >2-4 мм, без изъязвления |
| pТ3b | >2-4 мм, c изъязвлением |
| pТ4a | >4 мм, без изъязвления |
| pТ4b | >4 мм, c изъязвлением |
| N1 | 1 лимфатический узел |
| N1a | микроскопический метастаз |
| N1b | макроскопический метастаз |
| N2 | 2–3 лимфатических узла или сателлиты/транзитные метастазы, без поражения лимфатических узлов |
| N2a | микроскопические метастазы |
| N2b | макроскопические метастазы |
| N2c | сателлиты или транзитные метастазы без поражения лимфатических узлов |
| N3 | ³ 4 лимфатических узлов; конгломерат; сателлиты или транзитные метастазы с поражением лимфатических узлов |
Гистологическая классификация (приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы)
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез [17] (УД – B):
наличие опухолевого образования кожи, изменение цвета и рост пигментного образования кожи, изменение размера, формы или цвета родинки или другого кожного нароста, увеличение периферических лимфатических узлов.
Дифференциальный диагноз
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период –полупостельный или общий. В послеоперационном периоде – свободный.
Диета стол – №15, после хирургического лечения – №1.
Режим общий, стол 15
Медикаментозное лечение
Первичным и обязательным этапом лечения локальной меланомы кожи является радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей. Подбор и проведение дальнейшей терапии зависит от установленной стадии.
Пациентам с установленной IA, IB или IIA стадией заболевания не рекомендуется проведение адъювантной терапии при наличии благоприятного прогноза, в связи с низким риском прогрессирования заболевания, а также в том случае, если риски, связанные с развитием нежелательных явлений на фоне применения ИФН, превышают ожидаемую пользу. Назначение ИФН-α в адъювантном режиме оправдано только для изъязвленных форм IIB и IIC стадии в низких дозах ИФН-α 3–5 млн. Ед. п / к × 3 раза в нед. × 12 мес. [32]
Рекомендуемые режимы адъювантной терапии меланомы кожи в зависимости от стадии заболевания и мутационного статуса:
| Стадия | Мутация BRAF | Оптимальный объем лечения |
| IIB, IIC стадии (изъязвленные формы) | — | Низкие дозы ИФН-α 3–5 млн. Ед. п / к × 3 раза в нед. × 12 мес. |
| IIIA | BRAF V600 есть | Ингибиторы BRAF / MEK: дабрафениб 150 мг внутрь × 2 раза в сут. + траметиниб 2 мг внутрь × 1 раз в сут. × 12 мес. |
анти-PD1 терапия:
пембролизумаб 200 мг в / в каждые 3 нед.
пембролизумаб 200 мг в / в в / в каждые 3 нед.
дабрафениб 150 мг внутрь × 2 раза в сут. + траметиниб 2 мг внутрь × 1 раз в сут. × 12 мес.
анти-PD1 терапия:
— пембролизумаб 200 мгв / в каждые 3 нед. × 12 мес.; или
— ниволумаб* 3 мг / кг (но не более 240 мг) в / в каждые 2 нед. (или ниволумаб* 480 мг в / в каждые 4 нед.) × 12 мес.
IIID
пембролизумаб 200 мг в / в каждые 3 нед. × 12 мес.; или
ниволумаб*3 мг / кг (но не более 240 мг) в / в каждые 2 нед. (или ниволумаб* 480 мг в / в каждые 4 нед.) × 12 мес.
Примечание: назначение адъювантной терапии блокаторами PD1 или ингибиторами BRAF / MEK должно проводиться по решению врачебной комиссии.
*Незарегистрированные лекарственные средства используются в соответствии со статьей 251 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения».
Таргетная терапия: необходимо определение наличия мутации BRAFV600, при ее наличии назначение ингибиторов BRAF – вемурафениб, дабрафениб [9; С] в монорежиме, и/или комбинации с МЕК-ингибиторами – кобиметиниб и траметиниб [21; С]. Назначение ингибиторов BRAF показано при метастатической меланоме, а также в адъювантном режиме больным с III стадией и наличием мутации гена BRAF (V600E и V600K) [22; С].
Таргетная терапия в адъювантном режиме: рекомендуемая доза дабрафениба составляет 150 мг (2 капсулы по 75 мг) 2 раза в сутки, что соответствует суммарной суточной дозе 300 мг при назначении препарата в качестве монотерапии, так и в комбинации с траметинибом. Рекомендованная доза траметиниба при применении в комбинации с дабрафенибом составляет 2 мг один раз в сутки.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Ингибитор BRAF | Вемурафениб | 960 мг 2 раза в сут., перорально, ежеденевно, длительно до прогрессирования | С |
| Ингибитор BRAF | Дабрафениб | 150 мг 2 раза в сут., перорально, ежеденевно, длительно до прогрессирования | С |
| Ингибитор MEK | Траметиниб | 2 мг перорально, ежедневно, длительно до прогрессирования | С |
| Ингибитор MEK | Кобиметиниб | 60 мг перорально, с 1 по 21 день, далее 7 дней перерыв, длительно до прогрессирования | С |
| Моноклональные антитела | Пембролизумаб | 200 мг в виде в/в инфузии, один раз каждые 3 недели | С |
| Моноклональные антитела | Ниволумаб* | Монотерапия: 240мг в/в кап, каждые 2 недели или 480мг в/в кап каждые 4 недели Комбинированная: 1мг/кг в/в кап в сочетании с ипилимумабом, каждые 3 недели, максимум 4 введения | С |
| Моноклональные антитела | Ипилимумаб* | Метастатическая меланома: 3мг/кг, в/в кап, каждые 3 недели, максимум 4 введения. Адъювантная терапия: 10мг/кг, в/в кап каждые 3 недели – 4 введения, далее 10м/кг в/в кап каждые 12 недель – 3 года. | B |
(*Незарегистрированные лекарственные средства используются в соответствии со статьей 251 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения»)
Рекомендуемые режимы применения ингибиторов BRAF и МЕК при метастатической меланоме кожи (только при положительной мутации BRAF):
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента и маршрутизация пациента – данная категория пациентов находится на динамическом наблюдении у районного онколога.
Общие принципы лечения
Основные методы лечения меланомы кожи – хирургический и лекарственный. При метастатических формах заболевания используются хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется при метастатических поражениях головного мозга.
Лечение по стадиям
0 стадия меланомы:
Иссечение опухоли с захватом 0,5-1,0 см здоровой ткани в амбулаторных условиях.
I стадия:
Органосохраняющее повторное иссечение опухоли после биопсии в амбулаторных условиях.
Широкое удаление опухоли в условиях стационара (отступя от края на 1-2 см: рТ1 – 1см, рТ2 – 2см). При формировании обширного дефекта кожи применяют лоскуты и трансплантаты. Иногда иссекают прилежащие к опухоли лимфатические узлы.
Лучевая терапия.
Показания к лучевой терапии:
Проведение лучевой терапии при метастатических поражениях головного мозга с паллиативной целью. Паллиативная ЛТ может быть назначена также при множественном поражении головного мозга или при «симптомном» поражении костей, мягких тканей и лимфоузлов.
Паллиативная ЛТ для «симптомных» экстракраниальных метастазов. Выбор режима зависит от локализации или клинических симптомов. Высокие дозы и/или гипофракционированные режимы могут быть использованы для облегчения симптоматики. Дозовые режимы:
— 24-27 Гр фракции в течение 1-1,5 недель
— 32 Гр 4 фракции в течение 4 недель
— 40 Гр в 8 фракции в течение 4 недель
— 50 Гр в 20 фракции в течение 4 недель
— 30 Гр в 10 фракции в течение 2 недель
— 30 Гр в 5 фракции в течение 2 недель
— 8 Гр в 1 фракции в течение 1 дня.
ЛТ метастазов головного мозга
СРХ и СРТ используется для подведения высоких доз радиации к мишени с минимальной нагрузкой на окружающие ткани для метастазов в головном и спинном мозге:
— очаг с максимальным диаметром до 20мм до 24 Гр
— очаг с максимальным диаметром 21-30мм до 18 Гр
— очаг с максимальным диаметром 31-40мм до 15 Гр.
Крупные очаги могут быть лечены фракционированной СРТ:
24-27 Гр в 3 фракции
— 25-26 Гр в 5 фракции.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Моноклональные антитела | Пембролизумаб | 200 мг в виде в/в инфузии, один раз каждые 3 недели | С |
| Моноклональные антитела | Ниволумаб* | Монотерапия: 240мг в/в кап, каждые 2 недели или 480мг в/в кап каждые 4 недели Комбинированная: 1мг/кг в/в кап в сочетании с ипилимумабом, каждые 3 недели, максимум 4 введения | С |
| Моноклональные антитела | Ипилимумаб* | Метастатическая меланома: 3мг/кг, в/в кап, каждые 3 недели, максимум 4 введения. Адъювантная терапия: 10мг/кг, в/в кап каждые 3 недели – 4 введения, далее 10м/кг в/в кап каждые 12 недель – 3 года. | В |
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Препараты платины | Цисплатин | 20 мг/м2 в/в 2-5 дни, каждые 3 нед | С |
| Алкилирующие препараты | Дакарбазин | 1000мг/м2, в/в каждые 3-4 нед | В |
| Алкилирующие препараты | Темозоломид | 150-200мг/м² 1-5 дни, перорально, каждые 28 дней | С |
| Противоопухо Левые средства растительного происхождения | Паклитаксел | 175-225м/м2, в/в кап, каждые 3 нед | С |
| Препараты платины | Карбоплатин | AUC4-6 в/в кап, каждые 3 недели | С |
| Алкалоид растительного происхождения | Винкристин | 2мг в/в кап, каждые 3 нед | С |
Иммунотерапия метастатической или неоперабельной меланомы
Для лечения метастатической неоперабельной меланомы назначаются препараты пембролизумаб, ниволумаб*, ипилимумаб* (*Незарегистрированные лекарственные средства используются в соответствии со статьей 251 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения») [1-7; С]
Для назначения пембролизумаба нет необходимости определения экспрессии PD-L1 опухолевыми клетками. [8; С]
Другие виды лечения:
Электрохимиотерапия.
Показания. Возможно применение данного метода лечения при локальном поражении кожи и мягких тканей и поверхностном залегании метастатических узлов (внутрикожных и подкожных) [20; B]
Хирургическое вмешательство:
Стандартные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате при меланоме кожи:
Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция, при подвздошно-пахово-бедренной лимфодиссекции лимфатические узлы удаляются до уровня бифуркации аорты.
Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 3 лет.
| Эффект | Признаки |
| Полный эффект | Исчезновение всех очагов поражений на срок не менее 4 недель |
| Частичный эффект | Уменьшение всех или отдельных опухолей на ≥50% при отсутствии прогрессирования других очагов |
| Стабилизация (без изменений) | Уменьшение |
| Прогрессирование | Увеличение >25% одной или более опухолей либо появление новых очагов поражения |
| Эффект | Признаки |
| Полный эффект | Исчезновение всех очагов поражений на срок не менее 4 недель |
| Частичный эффект | Уменьшение измеряемых очагов на 30% или более |
| Стабилизация | Нет уменьшения, достаточного для оценки как частичный эффект, или увеличения, которое можно оценить как прогрессирование |
| Прогрессирование | Увеличение на 20% наименьшей суммы очагов поражения, зарегистрированной за время наблюдения, или появление новых очагов |
| Эффект | Признаки |
| Полный эффект | Полное исчезновение всех поражений на рентгенограммах или сканограммах |
| Частичный эффект | Частичное уменьшение остеолитических метастазов, их рекальцификация или уменьшение плотности остеобластных поражений |
| Стабилизация | Отсутствие изменений в течение 8 недель от начала лечения |
| Прогрессирование | Увеличение существующих или появление новых очагов поражения |
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для экстренной госпитализации: нет
Показания для плановой госпитализации:
удаление опухоли кожи, удаление метастазов при их резектабельности, проведение адьювантной иммунотерапии и самостоятельной химиотерапии.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Указание условий пересмотра клинического протокола:
Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского
| Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе | 100 баллов | Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания |
| 90 баллов | Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания. | |
| 80 баллов | Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания. | |
| Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости больного | 70 баллов | Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе |
| 60 баллов | Больной иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам. | |
| 50 баллов | Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание. | |
| Больной не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация | 40 баллов | Большую часть времени больной проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь. |
| 30 баллов | Больной прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно. | |
| 20 баллов | Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия. | |
| 10 баллов | Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания. | |
| 0 баллов | Смерть. |
Приложение 2
Шкала Глазго(Glasgow coma scale или GCS).
Приложение 3
Приложение 4
Рекомендуется проведение генетических исследований удаленной опухоли на наличие мутаций, позволяющих определить прогноз, персонализировать лечение, и показания к иммунотерапии, химио-и таргетной терапии включая V600E, с- КIТ.(J. Longetal. JClinOncol 29:1239-1246, Проценко С.А., Современные возможности персонализированной терапии метастатической меланомы// Материалы международной конференции «Персонализированная онкология» С-Пб, Алматы 14.01.2015, УД «В»)
Терапия при диссеминированной меланоме – перечень основных лекарственных средств
| Название препарата/комбинации | Показания |
| Дабрафениб | 1я линия терапии при нерезактабельной меланоме при наличии мутации BRAFV600 |
| Вемурафениб | 1я линия терапии при нерезактабельной меланоме при наличии мутации BRAFV600 |
| Дабрафениб + траметиниб | 1я линия терапии при нерезактабельной меланоме при наличии мутации BRAFV600 |
| Вемурафениб+кобиметиниб | 1я линия терапии при нерезактабельной меланоме при наличии мутации BRAFV600 |
| Пембролизумаб | 1я линия терапии при нерезектабельной меланоме или при мутации BRAFV600 WT, и при прогрессировании после лечения BRAF/BRAF+МЕК ингибиторами |
| Дакарбазин 800мг/м2 в/в в 1й день |
Тактика и лечение меланомы у беременных.
Рекомендовано широкое иссечение первичной опухоли для гистологической верификации заболевания. При подтверждении диагноза меланомы, рекомендовано прерывание беременности вне зависимости от стадии заболевания. Возможно сохранение беременности при меланоме 0, I, Ia стадиях при отказе пациентки от прерывания беременности, однако в данных ситуациях также необходимо предупредить пациентку и ближайших родственников о высоком риске прогрессирования и возможном летальном исходе как для матери, так и для ребенка.
При II-IV стадиях меланомы рекомендовано прерывание беременности при сроках беременности до 28 недель. При сроке более 28 недель рекомендовано решение вопроса о досрочном родоразрешении пациентки.
Причинами для прерывания являются:
— невозможность полного тщательного дообследования пациентки ввиду тератогенного воздействия на плод методов инструментальных исследований, необходимых для установки правильной стадии (ПЭТ-КТ, КТ, рентгенография, сцинтиграфия).
— невозможность проведения лекарственной терапии ввиду тератогенного воздействия на плод и риск развития осложнений от лечения на фоне беременности (кровотечения из половых путей, самопроизвольный выкидыш, антенальная гибель плода, ДВС-синдром у беременной).
— невозможность проведения или высокий риск проведения объемных операции под наркозом у беременных: лимфодиссекции, удаление множественных метастазов кожи и мягких тканей, резекции костей, удаление метастазов головного мозга.
— невозможность проведения лучевой терапии ввиду тератогенного воздействия на плод.
— высокий риск прогрессирования заболевания на фоне продолжающейся беременности в связи с резким изменением гормонального статуса пациентки.
При отказе от прерывания беременности необходимо проведение разъяснительной беседы пациентке и ближайшим родственникам о причинах прерывания беременности и высоком риске прогрессирования, и возможном летальном исходе как для матери, так и для ребенка.
Каждый случай меланомы у беременных необходимо обсуждать на расширенном консилиуме с участием специалистов профильного центра по лечению меланомы, акушер-гинекологов, специалистов лучевой диагностики, для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения, диагностики и лечения пациентки.