Меланома кожи
Общая информация
Краткое описание
Меланома кожи – злокачественная опухоль, развивающася из меланоцитов – пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид меланин. Для меланомы характерно скопление меланина в клетках опухоли, однако встречаются и беспигментные меланомы. [18] (УД – А).
Название протокола: Меланома кожи
Код протокола:
Коды по МКБ – 10:
С43 Злокачественная меланома кожи
Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: онкологи хирурги, нейрохирурги, лучевые терапевты (радиологи), химиотерапевты, врачи лучевой диагностики, врач общей практики, терапевты, врач скорой и неотложной помощи.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Группировка по стадиям меланомы
| Стадия | Т | N | M |
| Стадия 0 | рТis | N0 | M0 |
| Стадия I | p Т1 | N0 | M0 |
| Стадия IА | p Т1а | N0 | M0 |
| Стадия IВ |
| pT1а | £1 мм, уровень инвазии II или III, без изъязвления |
| pT1b | £1 мм, уровень инвазии IV или V, или изъязвление |
| pТ2a | >1-2 мм, без изъязвления |
| pТ2b | >1-2 мм, с изъязвлением |
| pТ3a | >2-4 мм, без изъязвления |
| pТ3b | >2-4 мм, c изъязвлением |
| pТ4a | >4 мм, без изъязвления |
| pТ4b | >4 мм, c изъязвлением |
| N1 | 1 лимфатический узел |
| N1a | микроскопический метастаз |
| N1b | макроскопический метастаз |
| N2 | 2–3 лимфатических узла или сателлиты/транзитные метастазы, без поражения лимфатических узлов |
| N2a | микроскопические метастазы |
| N2b | макроскопические метастазы |
| N2c | сателлиты или транзитные метастазы без поражения лимфатических узлов |
| N3 | ³ 4 лимфатических узлов; конгломерат; сателлиты или транзитные метастазы с поражением лимфатических узлов |
Гистологическая классификация
(приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы)
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне.
· сбор жалоб и анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· осмотр онколога;
· определение функциональной активности: общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· определение белка S-100 методом иммунофлюоресценции;
· ПЭТ/КТ;
· компьютерная томография органов грудной клетки;
· компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием;
· компьютерная томография органов малого таза с контрастированием;
· ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· Сцинтиграфия костей скелета;
· УЗИ регионарных лимфоузлов.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· сбор анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· определение общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому;
· определение уровня сознания по шкале Глазго (GCS);
· тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия (при наличии увеличенных или измененных лимфатических узлов с целью подтверждения метастатического характера их поражения выполняется)
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ (билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза, ЛДГ);
· МРТ головного мозга;
· Определение группы крови по системе ABO стандартными сывороткам.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· (ПЭТ) КТ.
· КТ органов грудной клетки.
· КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.
· КТ органов малого таза с контрастированием.
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).
Диагностические критерии постановки диагноза:
Клинические данные:
Жалобы и анамнез [17](УД – B):
наличие опухолевого образования кожи, изменение цвета и рост пигментного образования кожи, изменение размера, формы или цвета родинки или другого кожного нароста, увеличение периферических лимфатических узлов.
Инструментальные исследования:
Являются дополнительными методами диагностики для определения распространенности заболевания, и установления стадии заболевания
Показания для консультации узких специалистов
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).
Дифференциальный диагноз
0,41%. Любой невус – это пигментное образование, выступающее над поверхностью кожи и четко отграниченное от нее. Это отличает невус от пятна. Голубой невус относится к предраковым заболеваниям. Впервые данное образование было описано M. Tishe в 1906 г., он назвал его термином «доброкачественная меланома». Внешне голубой невус представляет собой узелок, возвышающийся над поверхностью кожи, различных размеров (максимум до 2 см в диаметре) с ровными контурами, в классических случаях он темно‑голубого или синего цвета (но окраска может варьировать от серого до аспидно‑черного цвета), волосы на таком узелке отсутствуют. Наиболее типичная локализация голубого невуса – лицо, верхние конечности, ягодицы.
Пограничный невус – это плотное образование коричневого или черного цвета с фиолетовым оттенком, поверхность его гладкая, блестящая, без волос, размер образования – от 2–3 мм до 2–3 см, контуры четкие, форма образования неправильная. Локализация пигментного невуса – различная.
Ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля. Относится к группе пигментных пятен. Меланоз Дюбрейля трансформируется в меланому в 30–40% случаев, а по данным некоторых авторов – в 75%. Возникает данная патология чаще у женщин пожилого возраста. Наиболее типичная локализация – открытые участки тела (лицо, грудь, конечности). Внешне меланоз Дюбрейля выглядит как пигментное пятно размерами до 3 см различного цвета (от светло‑коричневого до черного) с нечеткими контурами, кожный рисунок на этом участке сохранен. Пятно может существовать в течение нескольких десятилетий, описаны случаи внезапного исчезновения пятна. Под действием травматизации и (или) гиперинсоляции происходит трансформация пятна (меланоза Дюбрейля) в меланому. В большинстве случаев малигнизация меланоза Дюбрейля происходит при локализации на конечностях и туловище. Процесс перехода в меланому начинается с изменения окраски пятна (возможно как осветление, так и потемнение разных участков пятна), потом постепенно появляется уплотнение в центре или по краям пятна. Меланома, которая развилась на фоне меланоза Дюбрейля, характеризуется более благоприятным течением, реже метастазирует и более восприимчива к лучевой терапии.
Лечение
Цель лечения: удаление опухоли кожи и регионарных метастатически пораженных лимфоузлов (при их наличии).
Тактика лечения
Общие принципы лечения
Основной метод лечения меланомы кожи – хирургический и лекарственный. При метастатических формах заболевания используются хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется при метастатических поражениях головного мозга.
Критерии эффективности лечения:
· Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
· Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
· Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
· Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения
| Стадия заболевания | Риск | Рекомендуемая схема лечения |
| IIb | Промежуточный | Режим А. Низкие дозы интерферона –a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев Режим В. Высокие дозы интерферона –a-2b, 20млн ед/м 2 в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м 2 п/к 3 раза в неделю 11месяцев |
| IIc | Высокий | Режим А. Высокие дозы интерферона –a-2b, 20млн ед/м 2 в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м 2 п/к 3 раза в неделю 11месяцев Режим В. Низкие дозы интерферона –a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев |
| IIIa | Промежуточный | Режим А. Низкие дозы интерферона ИФН –a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев Режим В. Высокие дозы интерферона –a-2b, 20млн ед/м 2 в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м 2 п/к 3 раза в неделю 11месяцев |
| IIIb/c | Высокий | Режим А. Высокие дозы интерферона ИФН –a-2b, 20млн ед/м 2 в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м 2 п/к 3 раза в неделю 11месяцев Режим В. Низкие дозы интерферона –a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев |
| IV | Сверхвысокий | Эффективность адьювантной терапии не доказана |
| Химиопрепараты | |
| Цисплатин | 50мг 2-3фл |
| Дакарбазин | 200мг 5-10фл |
| Темозоломид | 150 мг |
| Винкристин | 2мг |
| Вемурафениб | 240мг |
| Дабрафениб | 240мг |
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемые в амбулаторных условиях: широкое иссечение опухоли кожи при возможности выполнения радикальной операции.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Стандартные хирургические вмешательства при лечении меланомы кожи
· При экономном иссечении опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 0,5-1,0см от краев образования под наркозом.
· При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной до 1,5 мм и I–II уровне инвазии, при поверхностно распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазии кожу рассекают на расстоянии 1–2 см от края опухоли. Опухоль удаляют единым блоком с окружающей кожей и подкожной клетчаткой.
· При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы выполняется ампутация, экзартикуляция пальцев.
· При расположении опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части удаляется вся ушная раковина.
Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах и производится одновременно с удалением первичного опухолевого очага.
Профилактическая лимфодиссекция не выполняется.
Стандартные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате при меланоме кожи:
Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция, при подвздошно-пахово-бедренной лимфодиссекции лимфатические узлы удаляются до уровня бифуркации аорты.
Лечение по стадиям;
0 стадия меланомы:
Иссечение опухоли с захватом 0,5-1,0 см здоровой ткани в амбулаторных условиях.
I стадия:
Органосохраняющее повторное иссечение опухоли после биопсии в амбулаторных условиях.
Широкое удаление опухоли в условиях стационара (отступя от края на 1-2 см: рТ1 – 1см, рТ2 – 2см). При формировании обширного дефекта кожи применяют лоскуты и трансплантаты. Иногда иссекают прилежащие к опухоли лимфатические узлы.
II стадия:
· Широкое иссечение первичного опухолевого очага, в сочетании с исследованием регионарных лимфатических узлов на наличие метастазов.
· Широкое удаление меланомы и регионарных лимфатических узлов, как в один, так и в два этапа.
· Сочетание широкого удаления опухоли с поддерживающей терапией (химио- или иммунотерапия).
III стадия:
· Широкое хирургическое удаление опухоли (отступя от край на 3см). Пластическое закрытие дефекта. Регионарная лимфодиссекция. Химио- иммунотерапия.
IV стадия (любая рT любая N M1):
· при компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выраженного синдрома опухолевой интоксикации проводится комплексное лечение по индивидуальным схемам с применением химиотерапии, химиоиммунотерапии в обычных или модификациях, паллиативная лучевая терапия;
· паллиативные хирургические вмешательства выполняются по санитарным показаниям или в связи с осложненным течением болезни.
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Лучевая терапия:
Виды лучевой терапии:
· дистанционная лучевая терапия;
· 3D-конформное облучение;
· модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).
Показания к лучевой терапии:
Проведение лучевой терапии при метастатических поражениях головного мозга с паллиативной целью.
Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.
Индикаторы эффективности лечения
· Объективные признаки регрессии опухоли, мтс;
· УЗИ данные об отстутствии мтс и рецидива;
· КТ данные об отсутствии отдаленных мтс;
· Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимических показателей крови.
· Заживление послеоперационной раны
· Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой).
Дальнейшее ведение.
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
· локальный контроль — при каждом обследовании;
· пальпация регионарных лимфатических узлов — при каждом обследовании;
· рентгенографическое исследование органов грудной клетки — один раз в год;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости – один раз в 6 месяцев
(при первично-распространенных и метастатических опухолях).
Наблюдение онколога по месту жительства (осмотр зоны удаленной опухоли, пальпация периферических лимфоузлов).
· КТ органов грудной клетки (1 раз в 3 месяца в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).
· УЗИ зон регинарного лимфооттока (1 раз в 3 месяца в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).
Меланома кожи
Общая информация
Краткое описание
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «12» ноября 2020 года
Протокол №121
Меланома кожи – злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов – пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид меланин. Для меланомы характерно скопление меланина в клетках опухоли, однако встречаются и беспигментные меланомы [18] (УД – А).
Название протокола: МЕЛАНОМА КОЖИ
Код(ы) МКБ – 10:
| С43 | Злокачественная меланома кожи |
| С43.1 | Кожа век |
| С43.2 | Кожа ушных раковин |
| С43.3 | Кожа иных отделов лица |
| С43.4 | Кожа волосистой части головы и шеи |
| С43.5 | Кожа туловища |
| С43.6 | Кожа верхних конечностей |
| С43.7 | Кожа нижних конечностей |
| С43.8 | Комбинированное поражение кожи |
| С43.9 | Кожа, БДУ |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год (пересмотр 2020 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
| БДУ | – | без дополнительных уточнений |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| АЛТ | – | аланинтрансаминаза |
| АСТ | – | аспартаттрансминаза |
| ЛДГ | – | лактатдегидрогиназа |
| КТ | – | компьютерно-томографическое исследование |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ПЭТ | – | позитронно-эмиссионная томография |
| РОД | – | разовая очаговая доза |
| ГР | – | грей |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| RW | – | реакция Вассермана |
| ВИЧ | – | вирус иммунодефицита человека |
| ИГХ | – | иммуногистохимия |
| ОГК | – | органов грудной клетки |
| ЗП | – | забрюшинное пространство |
| ЦНС | – | центральная нервная система |
| СРХ | – | стереотаксическая радиохирургия |
| СРТ | – | стереотаксическая радиотерапия |
Пользователи протокола: онкологи, хирурги, нейрохирурги, лучевые терапевты (радиологи), химиотерапевты, врачи лучевой диагностики, врач общей практики, терапевты, врач скорой и неотложной помощи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результатов. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
Классификация по системе TNM (8 издание 2017г) Рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям [19] (УД – А).
Т – первичная опухоль.
Степень распространения первичной опухоли классифицируется после ее удаления (см. рТ).
N – регионарные лимфатические узлы.
NХ – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.
N1а – только микроскопический метастаз (клинически скрытый).
N1b – макроскопический метастаз (клинически выявляемый).
N1с – сателлитный или транзитный метастаз без метастазов в региональный лимфоузел
N2 – метастазы в 2 либо в 3 регионарных лимфатических узлах илиинтралимфатический региональный метастаз с поражением лимфоузла.
N2а— только микроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2b – макроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2с – сателлитный или транзитный метастаз с метастазом в 1 региональный лимфоузел
N3 – метастазы в 4 и более регионарных узлах, или связанное (единое) метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, или сателлитные, или транзитные метастазы с метастазами в регионарном лимфатическом узле (узлах).
N3a – микроскопический метастаз в лимфоузле
N3b – макроскопический метастаз в лимфузле.
N3с – сателлитные и/или транзитные метастазы в 2 или более региональных лимфоузлах
Примечание. Сателлитами являются скопления опухолевых клеток или узелки (макро-или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитные метастазы поражают кожу и подкожные ткани на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не дальше месторасположения регионарных лимфатических узлов.
pTNM патогистологическая классификация
рT – первичная опухоль;
pТХ – первичная опухоль не может быть оценена.
pТ0 – отсутствие данных о первичной опухоли.
pТis – меланома insitu (I уровень инвазии по Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивное злокачественное поражение).
Примечание. pTX включает результаты shave-биопсии (с помощью дерматома) и регресс- меланомы.
pТ1 – меланома толщиной 1 мм или менее.
pТ1а –меланома толщиной 0,8 мм или менее без изъязвления
pТ1b –меланома толщиной 0,8 мм с изъязвлением или более 0,8мм но не более 1мм.
pТ2 – меланома толщиной более 1 мм, но не более2 мм.
pТ2а – без изъязвления.
pТ2b– с изъязвлением.
pТ3 – меланома толщиной более 2 мм, но не превышающая 4 мм.
pТ3а – без изъязвления.
pТ3b – с изъязвлением.
pТ4 – меланома толщиной более 4 мм.
pТ4а – без изъязвления.
pТ4b– с изъязвлением.
рN – регионарные лимфатические узлы
рN-категории соответствуют N-категориям.
РN0 – при региональной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов.
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0. Если N-категория устанавливается на основании данных биопсии сторожевого лимфатического узла без подмышечной лимфодиссекции, это классифицируется как pN0(sn). При одиночном метастазе, который был установлен путем биопсии сторожевого узла, указывается pN1(sn).
рM– отдалённые метастазы
рM- соответствуют M-категориям.
Клинические стадии
| Стадия | Т | N | M |
| Стадия 0 | рТis | N0 | M0 |
| Стадия IА | p Т1а | N0 | M0 |
| Стадия IВ | p Т1b | N0 | M0 |
| p Т2a | N0 | M0 | |
| Стадия IIА | p Т2b | N0 | M0 |
| p Т3a | N0 | M0 | |
| Стадия IIВ | p Т3b | N0 | M0 |
| p Т4a | N0 | M0 | |
| Стадия IIC | p Т4b | N0 | M0 |
| Стадия III | любая pТ | N1-3 | M0 |
| Стадия IV | любая pТ | любая N | M1 |
Патоморфологические стадии
| Стадия | Т | N | M |
| Стадия 0 | рТis | N0 | M0 |
| СтадияI | pТ1 | N0 | M0 |
| Стадия IА | p Т1а | N0 | M0 |
| Стадия IВ | p Т1b | N0 | M0 |
| p Т2a | N0 | M0 | |
| Стадия IIА | p Т2b | N0 | M0 |
| p Т3a | N0 | M0 | |
| Стадия IIВ | p Т3b | N0 | M0 |
| p Т4a | N0 | M0 | |
| Стадия IIC | p Т4b | N0 | M0 |
| Стадия III | любая pТ | N1,2,3 | M0 |
| Стадия IIIА | p Т1а, T1b, T2a | N1а, 2а | M0 |
| Стадия IIIВ | p Т1а, T1b, T2a, | N1b,N1c,N2b | M0 |
| p Т2b–3a | N1, N2a,N2b | M0 | |
| Стадия IIIC | p T1a, Т1b–4b | N1b, 2b | M0 |
| любая pТ | N3 | M0 | |
| Стадия IIID | T4b | N3a, N3b, N3c | M0 |
| Стадия IV | любая pТ | любая N | M1 |
| pT1а | £1 мм, уровень инвазии II или III, без изъязвления |
| pT1b | £1 мм, уровень инвазии IV или V, или изъязвление |
| pТ2a | >1-2 мм, без изъязвления |
| pТ2b | >1-2 мм, с изъязвлением |
| pТ3a | >2-4 мм, без изъязвления |
| pТ3b | >2-4 мм, c изъязвлением |
| pТ4a | >4 мм, без изъязвления |
| pТ4b | >4 мм, c изъязвлением |
| N1 | 1 лимфатический узел |
| N1a | микроскопический метастаз |
| N1b | макроскопический метастаз |
| N2 | 2–3 лимфатических узла или сателлиты/транзитные метастазы, без поражения лимфатических узлов |
| N2a | микроскопические метастазы |
| N2b | макроскопические метастазы |
| N2c | сателлиты или транзитные метастазы без поражения лимфатических узлов |
| N3 | ³ 4 лимфатических узлов; конгломерат; сателлиты или транзитные метастазы с поражением лимфатических узлов |
Гистологическая классификация (приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы)
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез [17] (УД – B):
наличие опухолевого образования кожи, изменение цвета и рост пигментного образования кожи, изменение размера, формы или цвета родинки или другого кожного нароста, увеличение периферических лимфатических узлов.
Дифференциальный диагноз
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период –полупостельный или общий. В послеоперационном периоде – свободный.
Диета стол – №15, после хирургического лечения – №1.
Режим общий, стол 15
Медикаментозное лечение
Первичным и обязательным этапом лечения локальной меланомы кожи является радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей. Подбор и проведение дальнейшей терапии зависит от установленной стадии.
Пациентам с установленной IA, IB или IIA стадией заболевания не рекомендуется проведение адъювантной терапии при наличии благоприятного прогноза, в связи с низким риском прогрессирования заболевания, а также в том случае, если риски, связанные с развитием нежелательных явлений на фоне применения ИФН, превышают ожидаемую пользу. Назначение ИФН-α в адъювантном режиме оправдано только для изъязвленных форм IIB и IIC стадии в низких дозах ИФН-α 3–5 млн. Ед. п / к × 3 раза в нед. × 12 мес. [32]
Рекомендуемые режимы адъювантной терапии меланомы кожи в зависимости от стадии заболевания и мутационного статуса:
| Стадия | Мутация BRAF | Оптимальный объем лечения |
| IIB, IIC стадии (изъязвленные формы) | — | Низкие дозы ИФН-α 3–5 млн. Ед. п / к × 3 раза в нед. × 12 мес. |
| IIIA | BRAF V600 есть | Ингибиторы BRAF / MEK: дабрафениб 150 мг внутрь × 2 раза в сут. + траметиниб 2 мг внутрь × 1 раз в сут. × 12 мес. |
анти-PD1 терапия:
пембролизумаб 200 мг в / в каждые 3 нед.
пембролизумаб 200 мг в / в в / в каждые 3 нед.
дабрафениб 150 мг внутрь × 2 раза в сут. + траметиниб 2 мг внутрь × 1 раз в сут. × 12 мес.
анти-PD1 терапия:
— пембролизумаб 200 мгв / в каждые 3 нед. × 12 мес.; или
— ниволумаб* 3 мг / кг (но не более 240 мг) в / в каждые 2 нед. (или ниволумаб* 480 мг в / в каждые 4 нед.) × 12 мес.
IIID
пембролизумаб 200 мг в / в каждые 3 нед. × 12 мес.; или
ниволумаб*3 мг / кг (но не более 240 мг) в / в каждые 2 нед. (или ниволумаб* 480 мг в / в каждые 4 нед.) × 12 мес.
Примечание: назначение адъювантной терапии блокаторами PD1 или ингибиторами BRAF / MEK должно проводиться по решению врачебной комиссии.
*Незарегистрированные лекарственные средства используются в соответствии со статьей 251 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения».
Таргетная терапия: необходимо определение наличия мутации BRAFV600, при ее наличии назначение ингибиторов BRAF – вемурафениб, дабрафениб [9; С] в монорежиме, и/или комбинации с МЕК-ингибиторами – кобиметиниб и траметиниб [21; С]. Назначение ингибиторов BRAF показано при метастатической меланоме, а также в адъювантном режиме больным с III стадией и наличием мутации гена BRAF (V600E и V600K) [22; С].
Таргетная терапия в адъювантном режиме: рекомендуемая доза дабрафениба составляет 150 мг (2 капсулы по 75 мг) 2 раза в сутки, что соответствует суммарной суточной дозе 300 мг при назначении препарата в качестве монотерапии, так и в комбинации с траметинибом. Рекомендованная доза траметиниба при применении в комбинации с дабрафенибом составляет 2 мг один раз в сутки.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Ингибитор BRAF | Вемурафениб | 960 мг 2 раза в сут., перорально, ежеденевно, длительно до прогрессирования | С |
| Ингибитор BRAF | Дабрафениб | 150 мг 2 раза в сут., перорально, ежеденевно, длительно до прогрессирования | С |
| Ингибитор MEK | Траметиниб | 2 мг перорально, ежедневно, длительно до прогрессирования | С |
| Ингибитор MEK | Кобиметиниб | 60 мг перорально, с 1 по 21 день, далее 7 дней перерыв, длительно до прогрессирования | С |
| Моноклональные антитела | Пембролизумаб | 200 мг в виде в/в инфузии, один раз каждые 3 недели | С |
| Моноклональные антитела | Ниволумаб* | Монотерапия: 240мг в/в кап, каждые 2 недели или 480мг в/в кап каждые 4 недели Комбинированная: 1мг/кг в/в кап в сочетании с ипилимумабом, каждые 3 недели, максимум 4 введения | С |
| Моноклональные антитела | Ипилимумаб* | Метастатическая меланома: 3мг/кг, в/в кап, каждые 3 недели, максимум 4 введения. Адъювантная терапия: 10мг/кг, в/в кап каждые 3 недели – 4 введения, далее 10м/кг в/в кап каждые 12 недель – 3 года. | B |
(*Незарегистрированные лекарственные средства используются в соответствии со статьей 251 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения»)
Рекомендуемые режимы применения ингибиторов BRAF и МЕК при метастатической меланоме кожи (только при положительной мутации BRAF):
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента и маршрутизация пациента – данная категория пациентов находится на динамическом наблюдении у районного онколога.
Общие принципы лечения
Основные методы лечения меланомы кожи – хирургический и лекарственный. При метастатических формах заболевания используются хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется при метастатических поражениях головного мозга.
Лечение по стадиям
0 стадия меланомы:
Иссечение опухоли с захватом 0,5-1,0 см здоровой ткани в амбулаторных условиях.
I стадия:
Органосохраняющее повторное иссечение опухоли после биопсии в амбулаторных условиях.
Широкое удаление опухоли в условиях стационара (отступя от края на 1-2 см: рТ1 – 1см, рТ2 – 2см). При формировании обширного дефекта кожи применяют лоскуты и трансплантаты. Иногда иссекают прилежащие к опухоли лимфатические узлы.
Лучевая терапия.
Показания к лучевой терапии:
Проведение лучевой терапии при метастатических поражениях головного мозга с паллиативной целью. Паллиативная ЛТ может быть назначена также при множественном поражении головного мозга или при «симптомном» поражении костей, мягких тканей и лимфоузлов.
Паллиативная ЛТ для «симптомных» экстракраниальных метастазов. Выбор режима зависит от локализации или клинических симптомов. Высокие дозы и/или гипофракционированные режимы могут быть использованы для облегчения симптоматики. Дозовые режимы:
— 24-27 Гр фракции в течение 1-1,5 недель
— 32 Гр 4 фракции в течение 4 недель
— 40 Гр в 8 фракции в течение 4 недель
— 50 Гр в 20 фракции в течение 4 недель
— 30 Гр в 10 фракции в течение 2 недель
— 30 Гр в 5 фракции в течение 2 недель
— 8 Гр в 1 фракции в течение 1 дня.
ЛТ метастазов головного мозга
СРХ и СРТ используется для подведения высоких доз радиации к мишени с минимальной нагрузкой на окружающие ткани для метастазов в головном и спинном мозге:
— очаг с максимальным диаметром до 20мм до 24 Гр
— очаг с максимальным диаметром 21-30мм до 18 Гр
— очаг с максимальным диаметром 31-40мм до 15 Гр.
Крупные очаги могут быть лечены фракционированной СРТ:
24-27 Гр в 3 фракции
— 25-26 Гр в 5 фракции.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Моноклональные антитела | Пембролизумаб | 200 мг в виде в/в инфузии, один раз каждые 3 недели | С |
| Моноклональные антитела | Ниволумаб* | Монотерапия: 240мг в/в кап, каждые 2 недели или 480мг в/в кап каждые 4 недели Комбинированная: 1мг/кг в/в кап в сочетании с ипилимумабом, каждые 3 недели, максимум 4 введения | С |
| Моноклональные антитела | Ипилимумаб* | Метастатическая меланома: 3мг/кг, в/в кап, каждые 3 недели, максимум 4 введения. Адъювантная терапия: 10мг/кг, в/в кап каждые 3 недели – 4 введения, далее 10м/кг в/в кап каждые 12 недель – 3 года. | В |
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Препараты платины | Цисплатин | 20 мг/м2 в/в 2-5 дни, каждые 3 нед | С |
| Алкилирующие препараты | Дакарбазин | 1000мг/м2, в/в каждые 3-4 нед | В |
| Алкилирующие препараты | Темозоломид | 150-200мг/м² 1-5 дни, перорально, каждые 28 дней | С |
| Противоопухо Левые средства растительного происхождения | Паклитаксел | 175-225м/м2, в/в кап, каждые 3 нед | С |
| Препараты платины | Карбоплатин | AUC4-6 в/в кап, каждые 3 недели | С |
| Алкалоид растительного происхождения | Винкристин | 2мг в/в кап, каждые 3 нед | С |
Иммунотерапия метастатической или неоперабельной меланомы
Для лечения метастатической неоперабельной меланомы назначаются препараты пембролизумаб, ниволумаб*, ипилимумаб* (*Незарегистрированные лекарственные средства используются в соответствии со статьей 251 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения») [1-7; С]
Для назначения пембролизумаба нет необходимости определения экспрессии PD-L1 опухолевыми клетками. [8; С]
Другие виды лечения:
Электрохимиотерапия.
Показания. Возможно применение данного метода лечения при локальном поражении кожи и мягких тканей и поверхностном залегании метастатических узлов (внутрикожных и подкожных) [20; B]
Хирургическое вмешательство:
Стандартные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате при меланоме кожи:
Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция, при подвздошно-пахово-бедренной лимфодиссекции лимфатические узлы удаляются до уровня бифуркации аорты.
Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 3 лет.
| Эффект | Признаки |
| Полный эффект | Исчезновение всех очагов поражений на срок не менее 4 недель |
| Частичный эффект | Уменьшение всех или отдельных опухолей на ≥50% при отсутствии прогрессирования других очагов |
| Стабилизация (без изменений) | Уменьшение |
| Прогрессирование | Увеличение >25% одной или более опухолей либо появление новых очагов поражения |
| Эффект | Признаки |
| Полный эффект | Исчезновение всех очагов поражений на срок не менее 4 недель |
| Частичный эффект | Уменьшение измеряемых очагов на 30% или более |
| Стабилизация | Нет уменьшения, достаточного для оценки как частичный эффект, или увеличения, которое можно оценить как прогрессирование |
| Прогрессирование | Увеличение на 20% наименьшей суммы очагов поражения, зарегистрированной за время наблюдения, или появление новых очагов |
| Эффект | Признаки |
| Полный эффект | Полное исчезновение всех поражений на рентгенограммах или сканограммах |
| Частичный эффект | Частичное уменьшение остеолитических метастазов, их рекальцификация или уменьшение плотности остеобластных поражений |
| Стабилизация | Отсутствие изменений в течение 8 недель от начала лечения |
| Прогрессирование | Увеличение существующих или появление новых очагов поражения |
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для экстренной госпитализации: нет
Показания для плановой госпитализации:
удаление опухоли кожи, удаление метастазов при их резектабельности, проведение адьювантной иммунотерапии и самостоятельной химиотерапии.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Указание условий пересмотра клинического протокола:
Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского
| Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе | 100 баллов | Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания |
| 90 баллов | Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания. | |
| 80 баллов | Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания. | |
| Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости больного | 70 баллов | Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе |
| 60 баллов | Больной иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам. | |
| 50 баллов | Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание. | |
| Больной не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация | 40 баллов | Большую часть времени больной проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь. |
| 30 баллов | Больной прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно. | |
| 20 баллов | Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия. | |
| 10 баллов | Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания. | |
| 0 баллов | Смерть. |
Приложение 2
Шкала Глазго(Glasgow coma scale или GCS).
Приложение 3
Приложение 4
Рекомендуется проведение генетических исследований удаленной опухоли на наличие мутаций, позволяющих определить прогноз, персонализировать лечение, и показания к иммунотерапии, химио-и таргетной терапии включая V600E, с- КIТ.(J. Longetal. JClinOncol 29:1239-1246, Проценко С.А., Современные возможности персонализированной терапии метастатической меланомы// Материалы международной конференции «Персонализированная онкология» С-Пб, Алматы 14.01.2015, УД «В»)
Терапия при диссеминированной меланоме – перечень основных лекарственных средств
| Название препарата/комбинации | Показания |
| Дабрафениб | 1я линия терапии при нерезактабельной меланоме при наличии мутации BRAFV600 |
| Вемурафениб | 1я линия терапии при нерезактабельной меланоме при наличии мутации BRAFV600 |
| Дабрафениб + траметиниб | 1я линия терапии при нерезактабельной меланоме при наличии мутации BRAFV600 |
| Вемурафениб+кобиметиниб | 1я линия терапии при нерезактабельной меланоме при наличии мутации BRAFV600 |
| Пембролизумаб | 1я линия терапии при нерезектабельной меланоме или при мутации BRAFV600 WT, и при прогрессировании после лечения BRAF/BRAF+МЕК ингибиторами |
| Дакарбазин 800мг/м2 в/в в 1й день |
Тактика и лечение меланомы у беременных.
Рекомендовано широкое иссечение первичной опухоли для гистологической верификации заболевания. При подтверждении диагноза меланомы, рекомендовано прерывание беременности вне зависимости от стадии заболевания. Возможно сохранение беременности при меланоме 0, I, Ia стадиях при отказе пациентки от прерывания беременности, однако в данных ситуациях также необходимо предупредить пациентку и ближайших родственников о высоком риске прогрессирования и возможном летальном исходе как для матери, так и для ребенка.
При II-IV стадиях меланомы рекомендовано прерывание беременности при сроках беременности до 28 недель. При сроке более 28 недель рекомендовано решение вопроса о досрочном родоразрешении пациентки.
Причинами для прерывания являются:
— невозможность полного тщательного дообследования пациентки ввиду тератогенного воздействия на плод методов инструментальных исследований, необходимых для установки правильной стадии (ПЭТ-КТ, КТ, рентгенография, сцинтиграфия).
— невозможность проведения лекарственной терапии ввиду тератогенного воздействия на плод и риск развития осложнений от лечения на фоне беременности (кровотечения из половых путей, самопроизвольный выкидыш, антенальная гибель плода, ДВС-синдром у беременной).
— невозможность проведения или высокий риск проведения объемных операции под наркозом у беременных: лимфодиссекции, удаление множественных метастазов кожи и мягких тканей, резекции костей, удаление метастазов головного мозга.
— невозможность проведения лучевой терапии ввиду тератогенного воздействия на плод.
— высокий риск прогрессирования заболевания на фоне продолжающейся беременности в связи с резким изменением гормонального статуса пациентки.
При отказе от прерывания беременности необходимо проведение разъяснительной беседы пациентке и ближайшим родственникам о причинах прерывания беременности и высоком риске прогрессирования, и возможном летальном исходе как для матери, так и для ребенка.
Каждый случай меланомы у беременных необходимо обсуждать на расширенном консилиуме с участием специалистов профильного центра по лечению меланомы, акушер-гинекологов, специалистов лучевой диагностики, для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения, диагностики и лечения пациентки.