Синдром предменструального напряжения (N94.3)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Синдром предменструального напряжения
Рубрика МКБ-10: N94.3
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Частота ПМС в настоящее время варьирует от 5 до 40%, увеличивается с возрастом и не зависит от социально-экономических, культурных и этнических факторов. Однако относительно высокую частоту заболевания отмечают в странах Средиземноморья, на Ближнем Востоке, в Исландии, Кении и Новой Зеландии.
Выделяют следующие клинические формы ПМС:
ПМС также подразделяют на стадии.
Этиология и патогенез [ править ]
Точная этиология неизвестна. Существует много теорий возникновения ПМС.
По-видимому, в генезе ПМС определяющим является не уровень в организме половых гормонов, который может быть и нормальным, а неадекватная реакция женского организма на физиологические их колебания в течение менструального цикла. Однако следует отметить наиболее частые причины нейроэндокринной дисфункции, имеющие значение в развитии предменструальных расстройств.
В основе патогенеза заболевания лежат нарушения центральных нейрорегуляторных механизмов (нейробиологическая уязвимость женщин, предрасположенных к возникновению симптомов ПМС в ответ на нормальные гормональные циклические изменения в организме). Синдром предменструального напряжения может усугубляться под влиянием неблагоприятных внешних воздействий.
Клинические проявления [ править ]
Описано более 100 симптомов заболевания, но наиболее частыми бывают следующие:
— нагрубание и болезненность молочных желез (90%);
— головная боль (более чем в 50% случаев);
— повышенная утомляемость (80%);
— раздражительность, угнетенное и неустойчивое настроение (более чем в 80% случаев);
— повышенный аппетит (более чем в 70% случаев);
— забывчивость и снижение внимания (более чем в 50% случаев);
Каждая из клинических форм ПМС характеризуется определенными симптомами.
в) Цефалгическая форма
— Сочетанные формы головных болей (мигренозных, сосудистых и болей напряжения).
д) Атипичные формы ПМС
— Гипертермическая форма характеризуется циклическим повышением температуры тела до 37,2-38 °С в лютеиновую фазу цикла и снижением ее с началом менструации; изменения показателей крови, характерные для воспалительных заболеваний, отсутствуют.
— Офтальмоплегическая форма мигрени характеризуется циклическим гемипарезом в лютеиновую фазу цикла, односторонним закрытием глаза.
— Гиперсомническая форма характеризуется циклической сонливостью в лютеиновую фазу цикла.
— Циклические аллергические реакции вплоть до отека Квинке;
— язвенный гингивит и стоматит;
— циклическая неукротимая рвота;
— менструальная мигрень характеризуется приступами мигрени только во время менструации. Улучшение обычно отмечают с наступлением беременности, или при предотвращении менструации с помощью агонистов гонадотропин-рилизинггормона.
В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют легкую и тяжелую степени болезни.
— При легком течении за 2-10 сут до начала менструации появляется 3-4 из перечисленных выше симптомов, причем только 1 или 2 из них значительно выражены.
— При тяжелом течении за 3-14 сут до менструации начинают беспокоить одновременно 5-12 из перечисленных выше симптомов, причем 2-5 из них резко выражены.
Синдром предменструального напряжения: Диагностика [ править ]
1. Появление симптомов зависит от менструального цикла. Они развиваются во время последней недели лютеиновой фазы и прекращаются или становятся менее выраженными после начала менструации (необходимо подтверждать ухудшения тяжести симптомов в течение 5 сут перед менструацией примерно на 30% по сравнению с 5 днями после менструации).
2. Наличие по крайней мере 5 из следующих симптомов при обязательном включении одного из первых 4:
— эмоциональная лабильность (внезапная печаль, слезливость, раздражительность или злобность);
— постоянная выраженная злобность и раздражительность;
— выраженная тревожность или чувство напряжения;
— резко сниженное настроение, ощущение безнадежности;
— пониженный интерес к обычной деятельности;
— легкая утомляемость или значительное снижение работоспособности;
— заметное изменение аппетита;
— патологическая сонливость или бессонница;
— соматические симптомы, характерные для определенной клинической формы предменструального синдрома.
Диагностика ПМС включает регистрацию симптомов обязательно циклического характера, которые рекомендуют отмечать в специальном дневнике с ежедневным отражением в нем признаков заболевания в течение 2-3 циклов. Важны также тщательный сбор анамнеза, особенно связанный с характером изменений настроения и жизненными стрессами, данные физикального и психиатрического обследования и дифференциальная диагностика.
Методы лабораторно-инструментального исследования зависят от формы ПМС.
а) Психовегетативная форма:
-определение диуреза и количества выпитой жидкости в течение 3-4 сут в обе фазы цикла;
-маммография в первую фазу менструального цикла (до 8-го дня) при болезненности и нагрубании молочных желез;
-оценка выделительной функции почек (определение концентрации мочевины, креатинина в крови).
в) Цефалгическая форма:
-оценка состояния глазного дна и периферических полей зрения;
-определение концентрации пролактина в крови в обе фазы цикла.
— определение содержания пролактина в крови в обе фазы цикла;
— оценка состояния глазного дна, полей зрения;
— МРТ головного мозга;
— в целях дифференциальной диагностики с феохромоцитомой определяют содержание катехоламинов в крови или моче, проводят УЗИ или МРТ надпочечников.
Дифференциальный диагноз [ править ]
ПМС дифференцируют от хронических заболеваний, течение которых ухудшается во 2-й фазе менструального цикла.
— Хронические заболевания почек.
— Опухоли головного мозга.
— Заболевания щитовидной железы.
Синдром предменструального напряжения: Лечение [ править ]
Общие принципы фармакотерапии
1. Нейропсихическая форма, обусловленная гиперпролактинемией
• Агонист рецепторов дофамина.
— Бромокриптин по 2,5 мг/сут. Дозу подбирают индивидуально от 1,25 до 5 мг/сут в зависимости от уровня пролактина в крови. Прием следует начинать с малых доз (0,6-1,25 мг/сут) с постепенным увеличением дозы.
— Хинаголид по 0,075-0,15 мг/сут под контролем уровня пролактина в крови. Начинают прием с 0,025 мг/сут с увеличением дозы до 0,05 мг через 3 дня и до 0,075 мг через неделю.
2. При недостаточности лютеиновой фазы.
— Дидрогестерон по 10-20 мг/сут с 14-го дня менструального цикла, курс 14 дней.
• Комбинированные пероральные контрацептивные препараты (монофазные, средненизкодозированные) по 1 таблетке в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 6-12 мес.
3. Цефалгическая форма
— Алпразолам по 0,25-0,5 мг/сут, 2-3 мес.
• Седативные средства растительного происхождения (назначают внутрь).
— Ново-Пассит по 5 мл (1 чайная ложка) 2-3 раза в сутки.
— Тианептин по 12,5 мг/сут 1-2 раза в сутки, 2-3 мес.
— Пиридоксин внутримышечно по 2 мл, 5 дней, затем по 1 мл, 10 дней.
— Тиамин внутримышечно через день по 25-50 мг/сут, 15-30 дней.
• Ноотропные средства, внутрь.
— Пирацетам по 400 мг 2 раза в сутки, 1 мес.
— Ацетиламиноянтарная кислота по 250 мг (1 ампула; 10 мл) 2-3 раза в сутки в течение 1 мес.
Показано: лечебное питание, иглорефлексотерапия, лечебные физические факторы.
• Мочегонные средства (внутрь).
— Фитосборы с мочегонным действием, 1 мес.
— Клопамид по 10 мг/сут через день во 2-й фазе менструального цикла.
— Спиронолактон по 25 мг 2 раза в сутки (15 дней) во 2-й фазе менструального цикла.
— Пиридоксин внутримышечно по 2 мл 5 дней, затем по 1 мл, 10 дней.
— Тиамин внутримышечно через день по 25-50 мг/сут, 15- 30 дней.
— Клемастин по 1 мг/сут во 2-й фазе менструального цикла, 3-6 мес.
В дополнение к терапии нейропсихической и отечной формы назначают следующие препараты.
— Пропранолол по 20 мг/сут, 15-30 дней.
— Диазепам по 1,25-2,5 мг/сут, 30 дней.
— Папазол (папаверина гидрохлорид 30 мг + бендазол 30 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки, 10-15 дней.
• Препараты, снимающие головокружение.
— Циннаризин по 75 мг/сут, 30 дней.
— Пентоксифиллин по 400 мг 1-2 раза в сутки, 15-20 дней.
Профилактика [ править ]
Для профилактики ПМС следует регулярно заниматься физическими упражнениями, формировать устойчивость к стрессовым ситуациям, по возможности избегать резких кратковременных смен климата, аборты. Широкое использование КОК (комбинированных оральных контрацептивов) способствует снижению частоты ПМС.
Дисменорея
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «30» июля 2020 года
Протокол №109
Дисменорея – это циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов.
Название протокола: ДИСМЕНОРЕЯ
| Код МКБ-10 | |
| Код | Название |
| N94.4 | Первичная дисменорея |
| N94.5 | Вторичная дисменорея |
| N94.6 | Дисменорея неуточненная |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 год.)
Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИМТ – индекс массы тела
ИППП – инфекции передающиеся половым путем
ИФА – иммуннофлюресцентный метод
МЦ – менструальный цикл
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВП- нестероидные противоспалительные препараты
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
RW – реакция Вассермана
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭЭГ – электроэнцефалография
Пользователи протокола: акушеры–гинекологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи.
Категория пациентов: девочки–подростки, женщины репродуктивного возраста с дисменореями.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
| Уровни доказательности | Уровни рекомендаций |
| I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа «случай-контроль», предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментальных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов | A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения |
Клиническая классификация дисменореи: [1]
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2,3]
Диагностические критерии:
Поскольку первичная дисменорея является клиническим диагнозом исключения, оценка должна, как правило, включать подробный анамнез и физическое обследование для поиска признаков и симптомов, указывающих на патологии таза, такие как воспаление тазовых органов, эндометриоз, аденомиоз или миома.
Жалобы:
Анамнез: анамнез для подтверждения наличия или отсутствия симптомов, указывающих на дисменорею, а затем оценить возможные причины вторичной дисменореи.
Менструальный анамнез: начало менархе, начале симптомов по отношению к менархе и связи боли с текущим менструальным циклом. Пациенты с первичной дисменореей, как правило, моложе, ближе по возрасту к менархе, и часто испытывают боли при менструациях, которые начались в течение первого года после менархе. Продолжительность менструального кровотечения и интервале между болью и началом потока.
Время боли: дисменорея характеризуется болью, которая начинается непосредственно перед или с началом менструального цикла и обычно проходит в течение 12–72 часов. Боль, которая постоянна, нарастает и ослабевает на протяжении всего цикла или возникает вне менструаций, вряд ли будет дисменореей.
Характеристика и выраженность боли: боль при дисменорее, как правило, спастическая боль в нижней части живота или надлобковая боль по средней линии. Пациенты также могут описывать боль, распространяющуюся на поясницу или бедра.
Сопутствующие симптомы: пациенты с дисменореей часто сообщают о тошноте, диарее, усталости, головной боли и общем чувстве недомогания, которое сопровождает боль.
Половой анамнез: половой анамнез помогает врачу понять потребности пациентов в контрацепции, а также факторы риска инфекций, передаваемых половым путем, и что может привести к вторичной дисменорее.
Предыдущее лечение: мы спрашиваем, пыталась ли пациентка облегчить свои симптомы, и что именно. Боль, которая реагирует на НПВП или гормональную контрацепцию, наводит на мысль о дисменорее.
Наличие патологии таза, соответствующей вторичной дисменорее:
Факторы риска:
Консультирование по вопросам здорового образа жизни (отказ от курения, умеренные физические нагрузки, предотвращение стрессовых ситуаций).
Физикальное обследование: вздутие живота, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, отеки на руках и ногах перед менструациями. Влагалищное исследование: при первичной дисменорее патология не выявляется.
Лабораторные исследования:
Показания для консультации специалистов:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица: Дифференциальная диагностика первичной и вторичной дисменореи
| Нозология | Клиника | Влагалищное исследование | УЗИ | МРТ |
| Первичная дисменорея | Болезненные менструации. Иногда вздутие кишечника, отеки, изменение настроения и т.п. перед менструациями | При вагинальном или ректальном исследовании патология не выявляется | В норме | Норма |
| Эндометриоз | Болезненные менструации, боли появляются через несколько лет от возраста менархе | Ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки | УЗИ признаки эндометриоза | Эндометриоз |
| Миома матки | Схваткообразные боли внизу живота во время менструации, постоянные боли внизу живота | матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы миома матки | Миома матки | Миома матки |
| Хронический сальпингоофорит | Постоянные боли внизу живота; в анамнезе указание на острое воспаление придатков матки | В области придатков матки пальпируется образование без четких контуров (гидросальпинкс), «тяжесть» и болезненность в области придатков матки | Гидросальпинкс или признаки воспаления придатков матки | Гидросальпинкс |
| Пороки развития матки | Болезненные менструации | Неоднородная матка, седловидная матка, две матки | Порок развития матки (седловидная, двурогая матка, рудоментарный рог) | Порок развития матки |
| ВМС | Болезненные и обильные менструации, в анамнезе введение ВМС | Усики ВМС | ВМС в полости матки | ВМС в полости матки |
| Внутриматочные синехии | Болезненные менструации, постоянные боли внизу живота, уменьшение количества теряемой в время менструации крови и продолжительности менструаций; в анамнезе аборты, роды, внутриматочные манипуляции | Без патологии | Синехии в полости матки | Синехии в полости матки |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Медикаментозное лечение:
НПВП и гормональные контрацептивы являются основой лекарственной терапии. Негормональная терапия – для пациентов, которые не желают гормональной контрацепции или предпочитают/должны избегать гормональной терапии, мы предлагаем лечение НПВП. Для пациенток, желающих получить обезболивающие препараты для лечения дисменореи, рекомендуем НПВП для терапии первой линии.
Перечень основных лекарственных средств:
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| НПВС | Парацетамол | 500-1000 мг 1-3р/сут, продолжительность индивидуально до 5 дней | А |
| НПВС | Диклофенак натрия | 50-150мг/сут, прием внутрь или ректально, продолжительность индивидуально до 5 дней | А |
| НПВС | Ибупрофен | 200-400 мг 1-3 р/сут внутрь, продолжительность индивидуально до 5 дней | А |
| НПВС | ацетилсалициловая кислота | 250-500мг 1-3 р/сут, прием внутрь, продолжительность индивидуально до 5 дней | А |
| НПВС | кетопрофен | 100 мг 1-2 р/сут прием внутрь, продолжительность индивидуально до 5 дней | А |
| НПВС | мелоксикам | 7,5-15 мг/сут, прием внутрь, продолжительность индивидуально до 5 дней | А |
| НПВС | ацеклофенак | Максимальная рекомендуемая доза составляет 200 мг в день, в два отдельных приема по 100 мг (одно саше утром и одно вечером) | А |
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| прогестагены (дидрогестерон) | дидрогестерон | 10 мг 1 р/день, прием внутрь, по схеме | А |
| Прогестагены и эстрогены (фиксированные комбинации) | дроспиренон + этинилэстрадиол | таблетки, покрытые оболочкой 3 мг + 0,03 мг | А |
| Прогестагены и эстрогены | Дезогестрел и Этинилэстрадиол | таблетки, покрытые пленочной оболочкой 0,03 мг /0,15 мг, прием внутрь по схеме | А |
| Прогестагены и эстрогены (комбинации для последовательного приема). | Диеногест+ этинилэстрадиол | таблетки, покрытые пленочной оболочкой 2 мг /0,03 мг, прием внутрь по схеме | А |
| Прогестагены и эстрогены (фиксированные комбинации) | Хлормадинона ацетат + этинилэстрадиол | таблетки, покрытые пленочной оболочкой 2 мг /0,03 мг, прием внутрь по схеме | А |
Хирургическое вмешательство: нет.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: 
Немедикаментозное лечение:
Для женщин с дисменореей, которые не реагируют на три-шесть циклов НПВП и гормональной контрацепции, терапия второго уровня включает чрескожную электрическую стимуляцию нерва и агонисты / антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Время, необходимое для лечения, побочные эффекты и стоимость ограничивают использование этих параметров.
Чрескожная электрическая нервная стимуляция (УД II-B) [2]
Чрескожная электрическая стимуляция нерва является разумным следующим шагом для пациентов с продолжающейся болью. Это нефармакологическое лечение может использоваться в дополнение к негормональной и / или гормональной терапии. Этот метод также является альтернативой для пациентов, которые не могут или предпочитают не использовать лекарства. Одним из минимально инвазивных вариантов ЧЭНС является чрескожная стимуляция большеберцового нерва (PTNS). Основным ограничением лечения PTNS является необходимость еженедельного лечения в течение 12 недель подряд. Пациент завершает курс лечения, а затем симптомы переоцениваются. Пациенты с адекватным улучшением боли затем продолжают лечение, которое они ранее использовали.
Местное согревание применение пластыри на внутреннюю поверхность нижнего белья (УД II-B) [9];
Иглоукалывание (II-B) [10];
Хирургическое вмешательство
Диагностическая лапароскопия.
Показания: сохраняющийся болевой синдром, некупируемый медикаментозной терапией НПВС и /или оральными контрацептивами с целью определения причины тазовой боли, подозрение на эндометриоз.
Противопоказания: явления острой респираторной инфекции.
Пресакральная/ретросакральная нервэктомия лапароскопическим доступом:
сохраняющийся болевой синдром, не купируемый медикаментозной терапией НПВС и /или оральными контрацептивами с целью определения причины хронической боли в области малого таза, связанные с эндометриозом (УД III-C) [2].
Для пациентов, у которых дисменорея сохраняется в условиях обильных менструальных кровотечений, абляция эндометрия может быть вариантом (I).
Гистерэктомия является окончательной хирургической терапией у женщин, которые закончили деторождение (II-2).
Показания: сохраняющийся болевой синдром при окончании репродуктивной функции.
Противопоказания: наличие тяжелой экстрагенитальной патологии.
Дальнейшее ведение:
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: смотрите Амбулаторный уровень.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: дисменореи средней и тяжелой степени (с целью подбора адекватной терапии и профилактики рецидива).
Показания для экстренной госпитализации: тяжелая дисменорея (в целях купирования симптомов заболевания).
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
Рецензенты: Аимбетова Алия Робертовна – доктор медицинских наук, АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» заместитель председателя правления по клинической и инновационной деятельности.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.