чем опасен перелом височной кости

Чем опасен перелом височной кости

Причины перелома височной кости:

• Продольные переломы составляют более 80% всех переломов височной кости. В большинстве случаев они вызваны воздействием поперечной силы на сосцевидный отросток или чешую височной кости. Слуховая капсула в большинстве случаев не страдает, а линия перелома проходит спереди и сбоку от нее.

Диагностика:
• Анамнез:
— Причина травмы
— Направление силы
— Время травмы
— Сопутствующие симптомы (звон в ушах, головокружение, потеря слуха)

• Осмотр:
— Шкала комы Глазго
— Сопутствующие повреждения
— Симптом Бэттла
— Кровянистая или чистая оторея
— Парез/паралич черепных нервов
— Перфорация барабанной перепонки

• Дополнительное обследование:
— КТ височной кости высокого разрешения, оценка места перелома
— Аудиограмма (при возможности)
— Видеонистагмография/электронейрография (если выполнимы)
— Электромиграфия/тест на возбудимость лицевого нерва/электронейрография при повреждении лицевого нерва

Классификация перелома височной кости

• Продольные переломы (80%):
— Кондуктивная тугоухость вследствие разрыва цепи слуховых косточек в области наковальне-стременного сустава. Возможны гемотимпанум и перелом наружного слухового прохода. Примерно у 20% пациентов развивается отсроченное поражение лицевого нерва, чаще в горизонтальном сегменте,
— Ушная ликворея встречается часто, но обычно является временной
— Часто встречаются разрывы барабанной перепонки
— Головокружение менее интенсивное

• Поперечные переломы (20%):
— Выраженная сенсоневральная тугоухость
— Часто встречается выраженное головокружение
— Повреждение лицевого нерва, которое в 50% случаев развивается моментально и является выраженным и постоянным
— Возможна отоликворея
— Разрывы барабанной перепонки встречаются редко

Лечение перелома височной кости

• Консервативное: пациент с отсроченным развитием паралича лицевого нерва ведется консервативно с использованием системных кортикостероидов на 10-14 дней (при отсутствии медицинских противопоказаний).

• Хирургическое: зависит от состояния лицевого нерва:

— Пациент с внезапным полным параличом лицевого нерва первоначально обследуется при помощи стимулятора лицевого нерва по Higler через 3-7 дней после травмы. Если возбудимость нерва сохранена, пациент остается под наблюдением.

— Если возможность возбуждения нерва утеряна в течение первой недели после травмы или при проведении электронейрографии в течение 2-3 недель отмечается поражение более 90%, пациенту предлагается оперативное лечение — декомпрессия лицевого нерва.

— Хирургическое вмешательство также может быть показано при наличии отоликвореи, которая не разрешается на фоне консервативного лечения более 14 дней.

Видео урок нормальной анатомии височной кости черепа

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Чем опасен перелом височной кости

Курский государственный медицинский университет Минздрава России, Курск, Россия, 305004

кафедра лучевой диагностики и терапии Курского государственного медицинского университета Минздрава России, Курск, Россия, 305000

кафедра лучевой диагностики и терапии Курского государственного медицинского университета Минздрава России, Курск, Россия, 305000

Наблюдение перелома пирамидки височной кости, приведшего к летальному исходу

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(2): 51-53

Пискунов В. С., Пискунов И. С., Никитин Н. А., Власова М. М. Наблюдение перелома пирамидки височной кости, приведшего к летальному исходу. Вестник оториноларингологии. 2018;83(2):51-53.
Piskunov V S, Piskunov I S, Nikitin N A, Vlasova M M. A case of the fracture of the temporal bone pyramid resulting in the fatal outcome. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2018;83(2):51-53.
https://doi.org/10.17116/otorino201883251-53

Курский государственный медицинский университет Минздрава России, Курск, Россия, 305004

Представлен клинический случай перелома костей свода и основания черепа с повреждением сигмовидного синуса, яремной вены и внутренней сонной артерии в пирамидке височной кости, сопровождающегося массивным кровотечением из наружного слухового прохода и приведшего к летальному исходу.

Курский государственный медицинский университет Минздрава России, Курск, Россия, 305004

кафедра лучевой диагностики и терапии Курского государственного медицинского университета Минздрава России, Курск, Россия, 305000

кафедра лучевой диагностики и терапии Курского государственного медицинского университета Минздрава России, Курск, Россия, 305000

Травмы глубоких зон уха в 50% случаев бывают комбинированными с поражением других частей головы и шеи. Тяжесть этих травм зависит от глубины поражения анатомических структур, располагающихся в височной кости. При продольных переломах каменистой части височной кости в большинстве случаев возникает разрыв барабанной перепонки, через которую наружу изливается кровь, а иногда и спинномозговая жидкость. Особое значение имеет сочетание раны уха с проникающей травмой костей черепа и в еще большей степени — с повреждением мозговых оболочек и вещества мозга.

Повреждения синусов твердой мозговой оболочки могут возникнуть как при открытой проникающей, так и при закрытой черепно-мозговой травме. Наиболее крупными венозными синусами твердой мозговой оболочки являются верхний продольный, поперечные, сигмовидные, а также прямой и пещеристые синусы [1].

При открытых ранениях и наружных кровотечениях из поврежденных синусов твердой мозговой оболочки или внутричерепных кровоизлияниях показано экстренное хирургическое вмешательство. Оно должно сопровождаться полным объемом мероприятий по возмещению кровопотери и максимально быстрой остановкой кровотечения.

На долю повреждений структур задней черепной ямки приходится 0,01—0,3% всех черепно-мозговых травм [1]. Чаще повреждения анатомических образований задней черепной ямки встречаются у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, множественными гематомами и ушибами головного мозга. Обычно они возникают при автомобильных авариях, падениях с высоты и при прямом воздействии травмирующего фактора на затылочную область. Как редкие описаны случаи повреждения структур задней черепной ямки инородными предметами через наружный слуховой проход и глазницу, развитие ишемического поражения ствола мозга при сдавлении позвоночной и основной артерий в месте перелома ската внедрившимися фрагментами мыщелка затылочной кости при ее переломе, а также при атлантоокципитальном повреждении вследствие компрессии ствола мозга эпидуральной гематомой [2].

При травме каменистой части (пирамидки) височной кости при отоскопии обычно выявляют перелом верхнезадней стенки наружного слухового прохода с типичным ступенчатым выступом и разрыв барабанной перепонки в верхних квадрантах. Подкожная эмфизема или пульсирующая гематома в области сосцевидного отростка свидетельствуют о его повреждении, в последнем случае с участием сигмовидного синуса, что сопровождается сильным кровотечением из наружного слухового прохода.

Такие клинические случаи являются редкими и казуистическими [3]. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больной Е., 36 лет, экстренно госпитализирован в нейрохирургическое отделение БМУ «Курская областная клиническая больница» 13.01.16 с диагнозом: открытая черепно-мозговая травма. Отогемоликворея справа.

Из анамнеза (со слов сопровождающих): получил травму 13.01.16 на работе (корова боднула в лицо), самостоятельно обратился за помощью в офтальмологическую больницу с травмой глазного яблока. Во время обследования развился судорожный припадок с потерей сознания, упал с высоты собственного роста, ударился головой об пол. Доставлен в приемное отделение КОКБ с ларингеальной маской, на искусственной вентиляции легких.

Объективное состояние больного при поступлении — кома III, шкала комы Глазго — 3 балла, пульс на сонных артериях — 40—50 уд/мин, слабого наполнения, аритмичный, АД — 80/40 мм рт.ст., мидриаз D=S, атония, арефлексия, цианоз кожи и слизистых оболочек. Доставлен в экстренную операционную, где продолжена интенсивная терапия. Проведено комплексное обследование, консультирован ЛОР-врачом, челюстно-лицевым хирургом. Выполнена фибробронхоскопия, первичная хирургическая обработка ран левого века и слизистой оболочки верхней губы. Отмечалась отогемоликворея справа, симптом «пятна» положителен. Гемодинамика на фоне вазопрессорной поддержки адреналина: пульс 90 уд/мин на сонных артериях, слабого наполнения, АД — 90/60 мм рт.ст., при увеличении показателей гемодинамики отмечалось обильное кровотечение из наружного слухового прохода, наложена асептическая повязка. Выполнена компьютерная томография головного мозга: линейный перелом каменистой части височной кости, проходящий через сигмовидный синус, канал внутренней сонной артерии, стенки наружного слухового прохода; объемного воздействия на головной мозг не выявлено, базальные цистерны не деформированы (см. рисунок). Компьютерная томограмма пирамидок височных костей больного Е. (аксиальная проекция, режим «костного окна»). Стрелками указана линия перелома, проходящая через борозду сигмовидного синуса (1), стенки наружного слухового прохода (2), канал внутренней сонной артерии (3), затылочную кость (4), верхнюю грань пирамидки височной кости (5).

Больной транспортирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, ввиду обильного кровотечения дополнительно наложена асептическая повязка и произведено пальцевое прижатие общей сонной артерии справа. Назначена повторная консультация ЛОР-врача. Обильное кровотечение из наружного слухового прохода усилилось, определяется травма нижней стенки наружного слухового прохода, барабанная перепонка имеет темно-синий цвет.

13.01.16 в 21.40 больной поступил в отделении реанимации и интенсивной терапии в крайне тяжелом состоянии. Продолжены реанимационные мероприятия, наблюдается кома III, шкала комы Глазго — 3 балла, гемодинамика поддерживалась на возрастающих дозах адреналина. Атония, арефлексия. Зрачки расширены D=S, фотореакция abs.

На фоне интенсивной терапии состояние больного не улучшилось, прогрессировала полиорганная недостаточность, продолжалось обильное кровотечение из наружного слухового прохода. В 22.30, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, произошла остановка сердечной деятельности.

Заключительный диагноз: основное заболевание — открытая черепно-мозговая травма. Перелом костей свода и основания черепа с повреждением сигмовидного синуса, яремной вены и внутренней сонной артерии в канале пирамидки височной кости. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Отогемоликворея справа. Массивное кровотечение из наружного слухового прохода. Эписиндром. Параорбитальная гематома слева. Ушибленные раны верхнего левого века, слизистой оболочки верхней губы. Кома III».

Осложнение основного заболевания: геморрагический шок IV степени.

Приведенное клиническое наблюдение является редкой и тяжелой патологией, с которой может встретиться практикующий врач-оториноларинголог.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник

Чем опасен перелом височной кости

Хорошее знание повреждений уха и их последствий важно для каждого практикующего врача. Причиной этих повреждений обычно бывают дорожно-транспортные происшествия, поэтому помощь больным с повреждениями уха сначала оказывают врачи скорой помощи или врачи общей практики.

а) Частота травм уха. Хотя повреждения уха составляют лишь 2-3% всех повреждений, у 45% больных с переломом основания черепа линия перелома распространяется также на височную кость, поражая среднее и внутреннее ухо.

P.S. После всех травм головы необходимо как можно раньше обследовать уши и придаточные пазухи носа. Поэтому врачу, который будет первым осматривать пострадавшего, необходимо обратить внимание на следующее:
• кровотечение или ликворея из уха или носа;
• наличие крови или ткани головного мозга в наружном слуховом проходе или полости носа;
• признаки поражения лицевого нерва;
• гематотимпанум, разрыв барабанной перепонки, а также повреждения в зоне барабанного кольца или стенки наружного слухового прохода;
• тугоухость;
• головокружение, нарушения равновесия, нистагм;
• кровотечение из носоглотки.

б) Этиология и патогенез перелома височной кости. Прямые переломы бывают вызваны действием внешней силы, концентрируемой на ограниченной поверхности, например при огнестрельных ранениях; в результате происходит проникающий, перфорирующий перелом с повреждением головного мозга.

Непрямые переломы возникают в результате действия диффузной внешней силы. Линия перелома проходит:
• либо вдоль оси пирамиды височной кости (продольный перелом), распространяясь на наружный слуховой проход;
• либо поперек пирамиды височной кости (поперечный перелом), распространяясь на костный лабиринт.

При обоих вариантах перелома вследствие разрыва твердой мозговой оболочки возникает сообщение между воздухоносными ячейками височной кости и субарахноидальным пространством черепной ямки. Возникает опасность распространения инфекции через слуховую трубу к мозговым оболочкам.

в) Клиническая картина продольных переломов пирамиды височной кости (в основном поражающих среднее ухо):
• Гематотимпанум или скопление церебральной спинномозговой жидкости (ЦСЖ) в барабанной полости.
• Разрыв барабанной перепонки.
• Кровотечение из наружного слухового прохода.
• Разрыв барабанного кольца.
• Образование «ступеньки» на стенке наружного слухового прохода, которую нужно дифференцировать от переломов мыщелка нижней челюсти со смещением кзади.
• Кондуктивная тугоухость, связанная с поражением среднего уха.
• Паралич лицевого нерва примерно у 20% больных (обычно повреждение происходит по типу нейропраксии или частичного аксонотмезиса).
• Иногда оторея.

— Диагностика основывается на результатах отоскопии и КТ высокого разрешения.

г) Клиническая картина поперечных переломов пирамиды (в основном поражающих внутреннее ухо):
• Целостный наружный слуховой проход.
• Целостная барабанная перепонка; возможен гематотимпанум или скопление ЦСЖ в барабанной полости.
• Потеря слуха.
• Головокружение.
• Спонтанный нистагм, направленный в сторону здорового уха.
• Паралич лицевого нерва у 50% пациентов, обычно вызванный аксонотмезисом или нейротмезисом.
• Истечение ЦСЖ в носоглотку через слуховую трубу.

— Диагностика основывается на данных отоскопии, функциональных нарушениях и результатах КТ высокого разрешения. Из дополнительных исследований выполняют электромиографию и нейронографию, проводят пробу Ширмера и оценивают вкусовую чувствительность (густометрия) как показатель функции лицевого нерва.

д) Лечение продольных и поперечных переломов пирамиды височной кости. Необходимость своевременного лечения диктуется опасностью развития отогенного менингита. Поэтому с профилактической целью назначают длительную терапию высокими дозами антибиотиков широкого спектра действия.

При развитии осложнений (как ранних, так и поздних) показано хирургическое вмешательство с обнажением височной кости.

Неотложную операцию по упомянутым выше показаниям выполняют, как только позволяет общее состояние больного. Поскольку повреждений обычно бывает много, то необходима также помощь других специалистов. Очередность оказания помощи специалистами должна быть следующей:
1. Травматолог.
2. Нейрохирург.
3. Отолог.
4. Челюстно-лицевой хирург.
5. Офтальмолог.

— Показания к раннему отологическому вмешательству при переломе височной кости:
• Раннее развитие менингита (мастоидэктомия)
• Кровотечение из сигмовидного синуса (вскрытие ячеек сосцевидного отростка, тампонада или перевязка сигмовидного синуса)
• Длительная оторея (ушивание твердой мозговой оболочки и меры для облитерации сосцевидной полости)
• Паралич лицевого нерва с признаками прогрессирующего аксонотмезиса (если по данным нейронографии повреждено более 90% волокон, выполняют декомпрессию)
• Вдавленный перелом наружного слухового прохода (реконструкция наружного слухового прохода из-за опасности вторичной атрезии)
• Огнестрельные ранения височной кости (иссечение нежизнеспособных тканей и мелких костных осколков)

— Показания к отсроченному отологическому вмешательству при переломе височной кости:
• Антибиотикорезистентный посттравматический средний отит
• Хронический мастоидит (мастоидэктомия)
• Поздний паралич лицевого нерва с симптомами нарушения иннервации (декомпрессия лицевого нерва)
• Посттравматическая тугоухость (тимпанопластика, оссикулопластика)
• Посттравматическая холестеатома (мастоидэктомия, тимпанопластика)

е) Течение и прогноз перелома височной кости. Осложнения развиваются вследствие неадекватного лечения и несвоевременной диагностики повреждения и включают:

— Ранние осложнения перелома височной кости:
• Острый средний отит в сочетании с мастоидитом.

— Поздние осложнения:
• Хронический средний отит и мастоидит.
• Поздний отогенный менингит.
• Эпидуральный абсцесс.
• Отогенный абсцесс головного мозга.
• Посттравматическая холестеатома.

Видео урок нормальной анатомии височной кости черепа

— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Судебномедицинская оценка повреждений костей черепа в зависимости от условий падения на плоскости и характера поверхности соударения

библиографическое описание:
Судебномедицинская оценка повреждений костей черепа в зависимости от условий падения на плоскости и характера поверхности соударения / Дербоглав В.В. — 1975.

код для вставки на форум:

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

ДЕРБОГЛАВ Валерий Вячеславович

СУДЕБНОМЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УСЛОВИЙ ПАДЕНИЯ НА ПЛОСКОСТИ И ХАРАКТЕРА ПОВЕРХНОСТИ СОУДАРЕНИЯ

14.00.24. Судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре судебной медицины (заведующий — проф. А.П. Громов) 1-го Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного знамени медицинского института им. И.М. Сеченова. Ректор — лауреат Государственной премии СССР, профессор В.И. Петров.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор А.П. Громов.

Научно-практическое учреждение, дающее внешний отзыв — Бюро судебно-медицинской экспертизы ГУЗМ.

Автореферат разослан « » 1975 г.

Защита диссертации состоится « » 1975 г. в I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И.М. Сеченова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Б. Пироговская ул., дом 2/6).

Ученый секретарь Совета — доктор медицинских наук Б.П. Федоров.

Черепно-мозговая травма как причина смерти занимает одно из первых мест среди других видов травмы. Согласно статистическим данным, более 50% черепно-мозговой травмы связано с несчастными случаями, среди которых на падения с высоты собственного роста, по данным различных авторов (С. Tovo, 1908; Э. Гофман, 1912; М. Кермбах, В. Бургивин, 1937; М. Кернбах, Хургесью, 1937; Д.Н. Федоров, 1939; В. А. Яралов, 1949; П. П. Щеголев, 1962; и др.), приходится от 20 до 40% случаев.

Хотя данный вид травмы часто встречается в практике судебномедицинских экспертов и травматологов, установление механизма образования имеющихся повреждений по их характеру в целом ряде случаев вызывает затруднения, поскольку данный вопрос является еще недостаточно изученным. Анализ доступной литературы показывает, что число работ, касающихся особенностей возникновения повреждения костей черепа в случаях падения человека на плоскости, весьма незначительно (С. В. Гольдштейн, 1961; В. А. Наумов, 1963; Н. А. Цветаева, 1967; Е. Я. Соколов, 1967; А. П. Громов, 1972; О. А. Ро-модановский с соавт., 1972; В. В. Дербоглав с соавт., 1972, и др.). Однако я эти работы имеют в основном описательный характер, где не нашли отражения основные вопросы механизма подобной травмы.

Судебномедицинское исследование повреждений, возникающих в результате падения человека с высоты собственного роста (падение на плоскости), должно дать ответ на ряд вопросов, имеющих большое значение для органов следствия. К ним относятся и выяснение механизма возникновения имеющихся повреждений, в частности: наличие или отсутствие предшествующего ускорения (толчок, удар), определение силы удара, характер поверхности соударения и пр. В связи с этим, в практической деятельности перед судебномедицинским экс-

пертом возникает необходимость точно установить физические характеристики травмы. Эксперт, поскольку ему не всегда известны условия возникновения подобной травмы, вынужден в своем заключении основываться лишь на анализе имеющихся повреждений, которые он сравнивает с аналогичными повреждениями, возникшими при известных обстоятельствах.

Вместе с тем, вопрос о механизме возникновения Переломов костей черепа может быть решен только при учете многих факторов, встречающихся в случаях удара головой при падении на плоскости. Основными из них, по нашему мнению, являются: степень жесткости поверхности соударения; локализация места соприкосновения головы с поверхностью соударения; форма головы и затылочной области; толщина костей черепа в области соударения; амортизирующие свойства мягких тканей головы, волосяного покрова и головного убора; наличие или отсутствие предшествующего ускорения (толчок, удар); рост, вес, пол, возраст.

Целью данной работы является определение характера и особенностей повреждений костей черепа, возникающих при падении человека навзничь в зависимости от условий падения.

В связи с этим мы поставили перед собой следующие задачи:

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выявления характера и особенностей повреждений костей черепа, возникающих в случаях падения человека навзничь при различных условиях (самопроизвольное падение и падение с предшествующим ускорением как в головном уборе, так и без него) нами был проведен 131 эксперимент па биоманекенах (трупах) лиц мужского (112) и женского (19) пола в возрасте от 14 до 88 лет. Эксперименты проводились на трупах, не имевших каких-либо видимых повреждений как на волосистой части головы, так и на лице, что устанавливалось при тщательном исследовании трупа. Исключалось также наличие черепно-мозговой травмы путем выяснения катамнестических данных. Из эксперимента Исключались и случаи, имевшие явные признаки патологии опорно-двигательного аппарата, и заболевания, которые могли оказать влияние на развитие и строение костной ткани. Для обеспечения однородности материала эксперименты проводились преимущественно на трупах с признаками острой смерти (механическая асфиксия, отравление алкоголем, острая сердечно-сосудистая недостаточность и т.п.) в период от 12 до 36 часов после ее наступления, так как в этот период времени в мышцах шеи развивалось трупное окоченение в какой-то мере имитировавшее мышечное напряжение, присущее живому человеку.

Распределение материала экспериментов по полу, возрасту и причинам смерти

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Отравление этиловым алкоголем

Проникающие ранения гр. и брюшной полостей

Новообразование внутренних органов

Распределение материала экспериментов по возрасту, полу и причинам смерти представлено в таблице № 1.

Моделирование случаев падения человека на плоскости навзничь осуществлялось при следующих условиях: самопроизвольное падение тела (с нулевой начальной скоростью) и с наличием предшествующего ускорения, (имитация толчка, удара). Каждая из указанных групп включала в себя случаи падения как в головном уборе, так и без него. При выборе поверхности соударения в процессе проведения экспериментов мы исходили из тех условий, при которых чаще всего могут встречаться случаи падения человека с высоты собственного роста на улице. В связи с этим мы остановились на замерзшей земле, асфальте и бордюрном камне.

Распределение материала в зависимости от поверхности соударения и условий падения

Распределение материала в зависимости от поверхности соударения и условий падения

Распределение материала в зависимости от условий эксперимента представлено в таблице № 2.

Эксперименты проводились на специальном стенде, изготовленном на кафедре судебной медицины 1 МММ им. И.М. Сеченова, представляющем собой раздвижную металлическую раму, имеющую ось вращения на подшипниках. Трупу, жестко фиксированному в раме, придавалось вертикальное положение, из [которого осуществлялось падение на плоскость вокруг оси вращения рамы. Схема стенда представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема стенда для моделирования случаев падения человека навзничь: 1 — биоманекен, 2 — поверхность соударения, 3 — мессдоза, 4 — опорная плита мессдозы, 5 — раздвижная металлическая рама, 6 — ось вращения рамы, 7— фиксирующие ремни, 8 — станина стенда.

Падение на плоскости с предшествующим ускорением осуществлялось путем толчка биоманекена в грудь на уровне плеч.

Для определения величины ударных нагрузок, времени падения и времени удара под поверхности соударения помещалось специальное регистрирующее устройство типа мессдозы, соединенное в одну цепь с тензоусилителем 8-АНЧ и шлейфовым осциллографом Н-102.

Мессдоза (рис. 2) представляет собой полый цилиндр, на наружную поверхность которого наклеиваются проволочные тензодатчики-сопротивления, соединенные по мостовой схеме (К. Финк, X. Рорбах, 1961) (рис. 3). Корпус мессдозы изготовлен из стали и является упругим телом, а поэтому его деформация находится в линейной зависимости от нагрузок (В.И. Самуль, 1970), соответственно которым рассчитывается его длина и диаметр (К. Финк, X. Рорбах, 1961). На верхней торцовой части корпуса помещается полусфера и крышка, что необходимо для равномерной передачи нагрузок.

Рис. 2. Схематическое изображение мессдозы: 1 — корпус, 2 — тензодатчики, 3 — кожух мессдозы, 4 — полусфера, 5 — крышка.

Рис. 3. Мостовая схема соединения тензодатчиков.

В момент удара под действием силы, приложенной к торцевым поверхностям мессдозы, последняя упруго деформировалась (укорачивалась). Изменение длины мессдозы обусловливало деформацию датчиков, что вызывало изменение величины их сопротивления, которое было пропорционально нагрузке, действовавшей на мессдозу. Изменение сопротивления приводило к изменению величины силы тока, что воспринималось регистрирующей аппаратурой. Импульсы с усилителя передавались на шлейфовый осциллограф и записывались на

фотопленку в виде осциллограммы (рис. 4). Одновременно на осциллограмме с помощью отметчика времени фиксировалось время.

Рис. 4. Схематическое изображение осциллограммы.

Непосредственно перед экспериментом мессдоза тарировалась, для чего мы получали осциллограммы заведомо известной силы, с последующим построением тарировочного графика, т. е. графика зависимости изменения силы тока от приложенной нагрузки. Этот график затем использовался нами для расшифровки осциллограммы, полученной о эксперименте. При расшифровке нами определялось время и сила удара.

Время удара определялось по кривой, записываемой отметчиком времени (см. рис. 4). Для этого подсчитывалось количество пиков на отрезке, находящемся между началом осциллограммы и перпендикуляром, опущенным на изолинию из наивысшей точки осциллограммы (АД), затем количество пиков умножалось на соответствующий коэффициент (0,001 сек.).

Сила удара устанавливалась путем измерения длины перпендикуляра (ВД), опущенного из наивысшей точки осциллограммы на изолинию, с последующим умножением на определенную величину, вычисленную в результате тарировки мессдозы.

По полученным осциллограммам также определялось и время падения биоманекена. Для этого регистрирующая аппаратура включалась синхронно с моментом начала падения биоманекена. Отрезок кривой отметчика времени от момента включения аппаратуры до начала удара (А) соответствовал, времени падения. Время падения биоманекена нам было необходимо для определения скорости движения биоманекена вокруг оси, проходящей в области пяток. С этой целью нами была выведена формула, согласно которой длина траектории находится в прямой линейной зависимости от роста: S = 11/24 πR; где S — длина траектории, R — (рост биоманекена.

Таким образом, зная время падения и длину траектории, мы имели возможность судить о скорости падения биоманекена, что в дальнейшем Позволило нам установить зависимость силы удара и времени удара от скорости падения биоманекена.

Моделируя случаи падения человека на плоскости, мы исходили из того, что при движении тела под действием силы тяжести сумма потенциальной и кинетической энергий в каждом положении остается величиной постоянной (С.М. Тарг, 1967; М.М. Гернет, 1970). Поскольку кинетическая энергия, в момент начала падения тела равна нулю, то вся механическая энергия в этот момент может быть приравнена потенциальной и равна произведению веса тела (Р) на расстояние от оси вращения до центра тяжести тела.

О.А. Ромодановским (1972) было установлено, что расстояние от центра тяжести тела до оси вращения зависит от длины тела (L) и может быть принято равным 0,6 длины тела, а, следовательно, кинетическая энергия W=0,6LP. Данная формула позволила нам в последующем определить влияние роста и веса на величину силы удара. В связи с этим, мы в каждом отдельном случае производили определение длины и веса тела биоманекена.

Так как распространенность перелома зависит от толщины кости, мы в каждом эксперименте, помимо определений общей толщины лобной, теменных, височных и затылочной костей, при помощи штанген-циркуля замеряли также и толщину кости в области соударения.

Повреждения костей свода и основания черепа, возникшие в ходе эксперимента заносились на соответствующие схемы. Часть черепов после соответствующей обработки фотографировалась.

В литературе имеются сведения об определенной взаимосвязи между характером повреждений костей изолированного черепа и его формой. Ряд авторов указывает на прямую связь формы черепа с некоторыми его размерами. Исходя из того, что между черепным показателем и строением затылочной области имеется четкая коррелятивная связь, а так же учитывая задачи исследования, мы сочли возможным ограничиться лишь определением черепного показателя (процентное отношение поперечного размера головы к прямому). С этой целью, мы в каждом случае с помощью краниометра определяли прямой и поперечный размеры головы. Помимо измерения прямого и поперечного размеров головы мы определяли и форму затылочной области при посредстве гибких лекал, представляющих собой стержни из мягкого неупругого металла (свинец), помещенных в полихлорвиниловую оболочку. Этими лекалами определялась кривизна черепа в двух взаимноперпендикулярных плоскостях в области соударения.

Учитывая, что между радиусом кривизны затылочной области и площадью соударения имеется определенная связь, мы в каждом конкретном случае определяли площадь поверхности соударения. Для этой цели на поверхность соударения (в подгруппах без головного убора) подкладывалась миллиметровая и копировальная бумага. В тех же случаях, когда эксперименты по моделированию случаев падения человека на плоскости проводились при наличии головного убора, миллиметровая и копировальная бумага помещались на затылочную и теменные области головы под головным убором. Площадь полученных отпечатков определялась планиметром.

Толщина волос измерялась по общепринятой методике при помощи винтового микрометра типа АМ-9-2 (М.А. Бронникова, А.С. Гаркави, 1963). Ввиду того, что поперечное сечение волоса нередко имеет овальную форму, волос в препарате может расположиться как по длинному диаметру овала, так и по короткому. Поэтому для суждения о толщине волоса рекомендуется принимать его максимальную толщину. В каждом случае измерялась толщина 10 волос на трех уровнях: непосредственно у корня, на расстоянии 1,5 см и 4—5 см от него. Затем полученные данные суммировались и вычислялась средняя величина, характеризующая среднюю толщину волоса. Одновременно определялась и средняя длина волоса.

В связи с тем, что до настоящего времени нет единого мнения о сопротивляемости костей черепа к механической травме в зависимости от химического состава их (Э.Г. Гофман, 1891; П.Ф. Лесгафт, 1892; Зебольд, 1943; М.Е. Рошаль, 1950; Д.Н. Матвеев, 1949; Н.Г. Дамье, 1960; А.П. Громов с соавт., 1967—1969, и др.) и, исходя из задач нашего исследования, мы определяли процентное содержание основных компонентов костной ткани. Процентное содержание воды, органических и неорганических соединений в костной ткани определялось путем Обжига костей в муфельной печи. Для этого образцы очищались от мягких тканей и высушивались при комнатной температуре (20—25°) до постоянного веса. Затем образцы высушивались в термостате при температуре 100—105° и по разнице весов до и после высушивания определялось количество воды, входящей в состав кости. После этого образцы сжигались в муфельной печи при температуре 800°, образовавшаяся зола взвешивалась. Таким образом мы получали процентное соотношение органических и неорганических веществ. В каждом случае исследовались четыре образца кости (по два из лобной и затылочной костей из симметричных участков).

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке. При определении среднего содержания основных компонентов костной ткани черепа (вода, органические и неорганические соединения) мы для каждой возрастной группы составляли вариационный ряд, а затем, способом моментов вычисляли среднюю арифметическую, среднее квадратическое отклонение и среднюю ошибку средней арифметической. Средний результат мы указывали с его средней ошибкой (М±m).

Для учета комбинированного влияния нескольких факторов на величину исследуемого явления (протяженность перелома) мы применили метод множественной корреляции. В качестве факторов, оказывающих существенное влияние на распространенность перелома (трещины) мы остановились на: удельной силе удара (отношение силы удара к площади соударения), толщине кости в области соударения и времени соударения. В (корреляционном анализе наряду с коэффициентом корреляции используются и другие показатели, являющиеся производными коэффициента корреляции: коэффициент определения, коэффициент акорреляции и коэффициент неопределения, Коэффициент определения показывает какой процент изменений в распространении перелома обусловлен изменениями фактора, влияющего на распространенность перелома. Коэффициент акорреляции характеризует лабильность (не наличие, а отсутствие) связи между явлениями, находящимися в причинно-следственных отношениях. Коэффициент неопределения показывает, какой процент изменений величины распространения перелома не приходится на изменение величины фактора, оказывающего влияние на протяженность перелома.

Методы исследования и количество наблюдений в экспериментах

Эксперименты по моделированию случаев падения на плоскости:

без ускорения и головного убора;

без ускорения в головном уборе;

с ускорением в головном уборе;

с ускорением без головного убора;

б) на мерзлую землю:

без ускорения и головного убора;

без ускорения в головном уборе;

с ускорением в головном уборе;

с ускорением без головного убора;

в) на бордюрный камень:

без ускорения и головного убора;

без ускорения в головном уборе;

с ускорением в головном уборе;

с ускорением без головного убора;

Антропометрия (определение роста, веса, формы головы и затылочной обл.)

Измерение толщины костей черепа

Измерение толщины мягких тканей

Определение солевого состава костей

Определение состояния волосяного покрова головы

Статистическая обработка материала

Использованные нами методики исследования, число наблюдений и измерений представлены в таблице 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучая механизм возникновения повреждений костей черепа в случаях падения человека навзничь, мы не встретили работ травматологов и судебных медиков, показывающих какое влияние на характер повреждений костей черепа оказывает форма головы и затылочной области при данном механизме травмы. Исключение составляют работы, посвященные влиянию формы отдельных костей черепа и изолированного черепа на распространенность повреждений (Б.Г. Герцберг с соавт., 1934; И.В. Кузнецов, 1938).

Сравнение отпечатков площадей соударения с контурами кривизны затылочной области головы и типом черепа показало, что меньший радиус полусферы затылочной области (в связи с большей кривизной чешуи затылочной кости) имеют не только долихократные черепа, но и брахикранные с выпуклой (курвоокципитальной) формой затылочной области. Результаты наших исследований позволили нам отнести затылочные области с площадью соударения менее 10 см 2 к выпуклым (курвоокципитальным), а свыше 10 см 2 — к плоским (планоокципитальным) формам.

В связи с тем, что кости, образующие затылочную область (чешуя затылочной кости и части теменных и височных костей) имеют неравномерную толщину, то, следовательно, различные ее отделы должны обладать и различными прочностными свойствами. Этому же способствует и наличие мощных мышечных пластов, прикрывающих нижнюю часть чешуи затылочной кости. Все это, несомненно, отражается и на закономерностях возникновения и распространения переломов костей, образующих затылочную область. Сопоставление хода трещин с областью соударения показало, что направление и характер перелома зависит от места приложения травмирующей силы. Это позволило нам выделить ряд точек соударения, которые определяют закономерности направления возникших трещин.

Дальнейший анализ показал, что для случаев самопроизвольного падения на плоскости эти точки лoкализуются на чешуе затылочной кости в области наружного бугра. Частота распределения точек соударения была примерно одинаковая (в случаях удара верхними отделами чешуи затылочной кости) нижняя часть чешуи затылочной кости (расположенная ниже уровня наружного затылочного бугра) в этом отношении явилась исключением: точки соударения здесь наблюдались в единичных случаях при падении на асфальт и замерзшую землю. Данное явление мы объясняем особенностями строения затылочной области. Затылочная область, имея сферическую форму, исключает возможность удара о плоскость отделами, расположенными ниже наружного затылочного бугра, даже в случаях падения со склоненной к груди головой. Это обусловлено тем, что первыми, в данном случае, в соприкосновение с плоскостью придут плечи и спина, а уж затем голова. Следовательно, область наружного затылочного бугра, как наиболее выступающая, окажется лежащей в одной плоскости с плечами. Области расположенные ниже затылочного бугра, могут явиться точкой соударения в случае резкого уплощения чешуи затылочной кости, слабо выраженного затылочного бугра и при различного вида асимметриях затылочной области, все эти факторы имели место в наших экспериментах в единичных случаях. Отсюда: типичными местами соударения в случаях самопроизвольного падения навзничь являются области, расположенные на уровне затылочного бугра и выше его.

При проведении экспериментов пo моделированию случаев падения человека на плоскости с наличием предшествующего ускорения нами было установлено, что все без исключения точки соударения располагались не ниже уровня наружного затылочного бугра и имели четко выраженную тенденцию к смещению в область лямбовидного шва. Сопоставляя локализацию точек соударения с длиной траектории и временем падения биоманекена, мы установили, что чем больше скорость падения биоманекена, тем выше расположена точка соударения.

По нашему мнению, смещение точек соударения вверх при наличии предшествующего ускорений в случаях падения человека на плоскости обусловлено тем, что место приложения толчка или удара (лицо, грудь) располагается значительно выше центра тяжести тела человека (поясничная область). При этом происходит запрокидывание головы назад (даже если голова перед ударом была наклонена кпереди), а нередко и корпуса (из-за сгибания в пояснице и в коленях), в результате чего точка соударения смещается к теменным областям и это смещение будет тем большим, чем больше скорость падения.

Учитывая полученные нами результаты, мы выделили следующие точки соударения, возможные как при самопроизвольном падении на плоскости, так и в случаях падения с наличием предшествующего ускорения (рис.5):

Рис. 5. Возможные точки соударения при падении человека на плоскости как при наличии предшествующего ускорения, так и без него.

Следовательно, если ход трещин в пределах задней черепной ямы зависит от точки соударения, то по выходе за ее пределы трещины проходят в основном через одни и те же анатомические точки (шли кратчайшим путем от одного естественного отверстия к другому). Это соответствует выводам Н.Г. Кузнецова (1938) о том, что каждый распространенный по двум и трем черепным ямам перелом представляет собой комбинацию типичных переломов и отдельных черепных ям.

Мы считаем, что ход трещин в пределах задней черепной ямы обусловлен в первую очередь тем, что линия перелома распространяется по кратчайшему пути в направлении действия силы удара, чему способствует и сферическая форма затылочной области. Отклонения от прямого направления в ходе трещин следует объяснить наличием ряда костных утолщений (наружного и внутреннего затылочных гребней, выйных линий, утолщения вокруг большого затылочного отверстия), которые, в совокупности с костями, образующими затылочные ямы, следует рассматривать как систему двутавровых балок (плоские участки кости здесь являются нейтральным слоем, не изменяющем своей длины при деформации изгиба) (А.А. Эрдеди, И. В. Аникин и др., 1971). Данная система значительно укрепляет полусферу затылочной области и, в конечном итоге, определяет ход трещин в пределах, задней черепной ямы.

Возможность применения правила клина для объяснения протяженности хода трещин в случаях соударения областью наружного затылочного бугра обусловлена тем, что костное образование затылочный бугор — крестовидное возвышение можно рассматривать как своего рода модификацию клина. А, следовательно, чем толще будет это образование, тем больше будет занимаемая им площадь, а, следовательно, и длина «щеки клина» (АВ). Следовательно, сила действующая перпендикулярно данной плоскости («щеке клина»=АВ), будет большей и, как результат этого, будет больший разрушительный эффект.

Рис. 7. Механизм действия клина: ABB’ — клин; Р — сила, действующая на обух клина; АВ и АВ’ — щеки клина; ВВ’ — обух клина; F — силы, составляющие Р.

Анализ повреждений костей черепа, возникающих в случаях падения на плоскости с наличием предшествующего ускорения показал, что и здесь так же отмечается зависимость хода трещин в пределах черепной ямы от точки соударения, а их протяженность обусловлена типом черепа и формой затылочной области.

При ударе областями, расположенными вокруг наружного затылочного бугра (точки соударения 1—6), трещины распространялись через те же анатомические образования, что и в случаях самопроизвольного падения, но в отличие от последних, имели либо большую протяженность, либо пересекали такие костные образования как блюмеибахов скат, возвышение в области большого затылочного отверстия, а так же имели тенденцию к распространению на верхнюю половину чешуи затылочной кости. В тех случаях, когда область соударения располагалась значительно выше затылочного бугра, но ниже лямбдовидного шва (точка соударения 15) (рис. 8), направление и характер линий перелома существенно мало чем отличался от такого в случаях соударения отделами, расположенными выше затылочного бугра справа и слева от него (точки соударения 1, 3). Что же касается случаев соударения областью теменно-затылочных швов (точки 13 или 14), то здесь линия перелома, как правило, направлялась вниз по ходу теменно-затылочного шва, пересекала пирамиды височных костей и следовала в направлении передней черепной ямы через яремное отверстие (рис. 8). Если же местом соударения являлись области, соответствующие точкам: 10 (область лямбдовидного шва), 11 и 12 (области, расположенные несколько ниже и позади теменных бугров) и 16 (область, расположенная на сагиттальном шве, выше лямбдовидного), то возникали очень сходные между собой повреждения костей черепа. В области соударения имелся вдавленный перелом костей свода черепа от которого радиарно отходили трещины, распространяясь на кости свода и основания черепа. Здесь же имело место расхождение сагиттального и затылочно-теменных швов на том или ином протяжении (рис. 8, 9).

В этой же серии экспериментов нам встретились и непрямые переломы костей основания черепа, локализовавшиеся на

горизонтальной пластинке лобной кости или в области блюменбахова ската. Это можно объяснить укорочением диаметра черепа в передне-заднем направлении, которое обуславливается значительной силой удара, действующей в этом же направлении.

Анализ случаев падения на плоскости в головном уборе позволил установить, что снижение тяжести травмы (меньшая протяженность трещин или отсутствие их) обусловлено не столько снижением силы удара, сколько увеличением времени удара. Сравнение времени удара показало, что наличие головного убора (шапка-ушанка) увеличивало время соударения в 5—9 раз по сравнению со случаями падения без головного убора (при прочих равных условиях падения). В качестве примера можно привести следующие данные: если в случаях самопроизвольного падения на асфальт без головного убора время соударения колебалось от 0,0018 до 0,003 сек., а для замерзшей земли — от 0,0018 сек. до 0,0030 сек.; то в случаях падения с головным убором время соударения колебалось соответственно: от 0,0120 сек. до 0,019 сек. и от 0,010 сек. до 0,018 сек.; в случаях падения с предшествующим ускорением: для падения на асфальт без головного убора — 0,001—0,0020 сек., для замерзшей земли — 0,001—0,0014 сек.; а в случаях падения с головным убором: для асфальта — 0,0030—0,005 сек., для замерзшей земли — 0,002—0,0047 сек.

Снижение тяжести (протяженности) повреждений костей черепа при увеличении времени удара соответствует законам теоретической механики, согласно которым при действии двух равных по величине сил на одинаковые объекты, но с различной длительностью, испытуемые образцы оказываются менее стойкими к нагрузкам, действующим меньшее время (А. А. Яблонский, 1971). Кроме этого известно, что для снижения ускорения падающего тела необходимо увеличить путь торможения. Увеличение пути торможения в практике достигается посредством эластичных прокладок, помещаемых в предохранительные шлемы (каски, мотоциклетные шлемы и т.п.). Прокладки, обеспечивая (более длительное торможение, значительно снижают величину травмирующей силы. В наших экспериментах головной убор (шапка-ушанка) явился определенной прокладкой, увеличивающей путь торможения и время удара. Поскольку сила прямо пропорциональна массе, умноженной на ускорение, то наличие головного убора, увеличивающего путь торможения и время удара (что влечет уменьшение величины ускорения), снижает величину силы удара, приложенной непосредственно к голове.

Кроме этого было установлено, что если в случаях самопроизвольного падения в головном уборе ушибленная рана имелась только в одном случае, то при падении с наличием предшествующего ускорения раны были отмечены в 50% экспериментов. Возникновение ран в случаях падения в головном уборе с предшествующим ускорением мы объясняем увеличением силы удара (следствие предшествующего ускорения) и увеличением времени удара за счет наличия головного убора. В случаях же падения с предшествующим ускорением без головного убора ушибленные раны, несмотря на увеличение силы удара, являлись исключением. Из этого следует, что для возникновения ушибленной раны головы в случаях падения человека на плоскости важное значение имеет время соударения, величина которого не должна быть ниже определенного минимума (для наших случаев — 0,0012 + 0,0001 сек.), так как при меньшем времени удара кожные покровы не успевают повредиться.

При проведении серии экспериментов по моделированию случаев падения человека на бордюрный камень (бровку тротуара) были отмечены те же самые закономерности, что и в предыдущих сериях, а так же выявлен ряд признаков, специфичных только для данных условий.

В связи с наличием у бордюрного камня ребра значительно возрастает возможность удара областями, расположенными ниже наружного затылочного бугра (точки соударения 7—9).

Повреждения костей черепа, которые возникают в этих случаях, весьма своеобразны: трещины имеют либо Х-образный вид, либо симметрично расходятся к яремным отверстиям.

Кроме того, здесь возможно возникновение нескольких точек соударения, лежащих на одной плоскости, соответствующей ребру бордюрного камня. Вследствие того, что площадь соударения при падении на ребро бордюрного камня растянута в горизонтальном направлении (в горизонтальной плоскости) тут могут возникать дугообразные трещины, переходящие с чешуи затылочной кости на основание черепа.

Анализ зависимости повреждений костей черепа от длины и веса тела показал, что с увеличением длины и веса тела возрастает кинетическая энергия, а следовательно, и сила удара, что и проявляется на характере повреждений костей черепа, как в случаях самопроизвольного падения, так и с наличием предшествующего ускорения.

Какой-либо разницы в характере повреждений, возникающих при одинаковых условиях падения у лиц мужского и женского пола, нами установлено не было. Однако, наличие у женщин более длинных и более густых волос, в ряде случаев значительно увеличивая время удара, способствовало снижению тяжести травмы. Среди лиц мужского пола нам не удалось установить какой-либо зависимости характера повреждений костей черепа от состояния волосяного покрова, что подтверждает выводы Л.А. Щербина (1969) о том, что особенности волосяного покрова оказывают весьма несущественное значение на величину коэффициента восстановления, определяющего упругие свойства головы.

Что касается влияния толщины мягких тканей головы на характер травмы, то здесь нами так же не было установлено четкой зависимости, хотя толщина мягких тканей колебалась от 0,4 см до 0,6 см. Исключение составил один случай: в области соударения находилась липома толщиной до 2-х см, которая, увеличив путь торможения и время удара (аналогично головному убору), обеспечила целостность костей черепа, несмотря на наличие значительной силы удара. Следовательно, мягкие ткани головы, при отсутствии патологии, не оказывают существенного влияния на характер повреждений костей черепа.

При сравнении характера повреждений костей черепа в зависимости от возраста мы исходили из того, что солевой состав костей с возрастом изменяется и это должно сказаться на прочностных свойствах черепа. Определение основных компонентов костной ткани (вода, органические и неорганические соединения) показало, что их содержание вариабельно не только внутри одной возрастной группы, но и в пределах одной кости. Межгрупповые же различия не превышали 5%. Отсюда, выраженной зависимости характера повреждений костей черепа от изменения минерального состава кости нами не установлено.

Определенное влияние на характер повреждений костей черепа в случаях падения на плоскости оказывает состояние поверхности соударения (ее жесткость). Сравнение результатов экспериментов показало, что между случаями падения на мерзлую землю и на асфальт какого-либо различия в характере повреждений не имеется, но обе эти группы отличались от случаев падения на бордюрный камень. В случаях падения на бордюрный камень повреждения костей, как правило, имели несколько более распространенный характер, что можно объяснить большей жесткостью его, обусловившей уменьшение времени удара. Во всех подгруппах время удара при падении на бордюрный камень было меньше, чем в случаях падения на асфальт и замерзшую землю в 1,5—3 раза.

Достоверность полученных нами результатов подтверждается проведенным нами корреляционным анализом. Коэффициент определения в отношении выбранных нами факторов (удельная сила удара, толщина кости в области соударения и время удара) колебался от 85% до 95%. Влияние всех остальных, учитываемых нами, факторов ограничивалось 5-15%.

Все выше изложенное позволяет считать, что результаты данной работы помогут судебномедицинским экспертам и травматологам по характеру имеющихся повреждений устанавливать механизм возникновения повреждений костей черепа в случаях падения человека на плоскости при различных условиях (самопроизвольное падение или с наличием предшествующего ускорения, в головном уборе или без него).

Источник

• ← ул баранского в чите
• qr код стандарт безопасной деятельности →