Название: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей.
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP
Наилучшая фармацевтическая практика.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии постановки диагноза
Жалобы и анамнез. Жалобы: · срыгивания и рвота; · дисфагия и диспептические расстройства; · дефицит прибавки веса, отставание в физическом развитии; · ночной кашель; · клинические проявления респираторных заболеваний (осложнения, вызванные периодической аспирацией). Анамнез: · связь срыгиваний с кормлением; · эпизодические проявления непереносимости грудного молока; · сопутствующие патологии со стороны центральной нервной системы; · наличие респираторных заболеваний (осложнения, вызванные периодической аспирацией).
Физикальные обследования [8, 9, 13]. Общийосмотр: · беспокойство при кормлении; · отставание физического и моторного развития; · гипотрофия.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Алгоритм диагностического обследования
[2, 16].
Инструментальные исследования.
· Обзорная рентгенография грудной клетки: активность воспаления бронхо-легочной системы, рефлюкс-индуцированные пневмонии, бронхиты, обструктивный синдром. · Эзофагография: «Пневматоз» пищевода, просвет расширен на уровне средней/трети пищевода, расширение угла Гиса свыше 30град., в положении Тренделенбурга рефлюкс-заброс разной степени выраженности. · Ультрасонография пищевода: отечность, уплотнение стенок дистального отдела пищевода, удлинение периода полувыведения, при динамическом контроле вирулентный заброс пищевых масс из желудка в пищевод. · ФЭГДС: просвет пищевода расширен на уровне нижней-средней трети пищевода, стенка отечна, шероховата с участками эрозии, покрыты фибрином, контактно кровоточит. Кардиальная розетка либо полностью не смыкается либо зияет. · Суточныйph-мониторинг пищевода и желудка: число рефлюксов, характер рефлюкса (кислого и/или щелочного), время наиболее продолжительного рефлюкса, оценит патологический ГЭР и степень его тяжести. · Манометрия пищевода: полная релаксация нижнего пищеводного сфинктера при глотании. · Эзофагеальная сцинтиграфия пищевода: задержка изотопа в пищеводе более чем на 10 минут.
Для оценки тяжести поражения пищевода используют классификацию рефлюкс-эзофагитов по Savary-Miller [4, 6, 9]:
№
Степень тяжести эзофагита
I
Одиночное, эрозивное или экссудативное поражение, овальное или линейное, расположенное только на одной продольной складке.
II
Множественные эрозивные или экссудативные поражения, занимающие более одной продольной складки, сливающиеся или не сливающиеся между собой и не носящие циркулярного (кольцевидного) характера (незанимающие всю окружность пищевода).
III
Эрозивные или экссудативные поражения, носящие циркулярный (кольцевидный) характер (занимающие всю окружность пищевода).
IV
Хронические поражения: язвы, стриктуры или короткий пищевод в изолированном виде или в комбинации с поражениями, характерными для I-III степеней эзофагита.
V
Эпителий Баррета в изолированном виде или в комбинации с поражениями, характерными для I-III степеней эзофагита.
устранение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей путем медикаментозного восстановления моторной функции пищевода, желудка и нормализации кислотообразующей функции желудка и, в случае неэффективности, хирургической пластики ножек диафрагмы и создания антирефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод.
Тактика лечения. При ГЭРБе у детей применяют консервативный (медикаментозное и немедикаментозное лечение) в течение 6 месяцев в амбулаторных условиях и хирургический (в случае неэффективности консервативного) методы лечения.
Медикаментозное лечение [14, 15]. Медикаментозная терапия ГЭРБа направлена на восстановление моторной функции пищевода, желудка и нормализацию кислотообразующей функции желудка. · прокинетические препараты периферического действия с целью улучшения перистальтики пищевода и повышения тонуса НПС, внутривенно и перорально (длительно) (смотрите таблицу ЛС). · антацидные препараты, содержащие соли магния и алюминия, сорбирующие забрасываемые компоненты желчи, нейтрализующие кислое желудочное содержимое и обладающие репаративными свойствами, перорально (длительно) (смотрите таблицу ЛС). · антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы, блокаторов Н2— гистаминовых рецепторов) с целью снижения агрессивности рефлюктата, внутривенно или перорально (смотрите таблицу ЛС). Объем и длительность терапии определяется индивидуально. У больных с осложненными формами ГЭР (эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз пищевода и пищевод Барретта) назначение антирефлюксных препаратов требует более продолжительного приема.
Немедикаментозное лечение [15] Комплекс антирефлюксного режима: · поддерживающая постуральная терапия (возвышенное положение головного конца (30°-45°) в течение суток); · антирефлюксное дробное, высококалорийное питание (см. таблицу по питанию в приложении 1).
Гастростомия по Stamm Показания: · псевдо-бульбарный синдром, продолжение энтерального кормления Противопоказания: · полиорганная недостаточность
Пилоропластика Показания: · нарушение эвакуации из желудка за счет вторичного функционального пилороспазма Противопоказания: · полиорганная недостаточность
При осложненных пептических стенозах в постоперационном периоде проводятся следующие терапевтические манипуляции: · бужирование пищевода по проводнику под эндоскопическим контролем Показания: пептический стеноз пищевода Противопоказания: полиорганная недостаточность · стентирование пищевода Показания: неэффективность программного курса бужирования Противопоказания: полиорганная недостаточность
Диагностическое обследование в ранний послеоперационный период (12-14 сутки после операции) · контрольная ультрасонография; · контрольная ФЭГС; · контрольная эзофагография с контрастированием в положении Тренделенбурга, с последующим отсроченным снимком на предмет эвакуации контрастного раствора из желудка.
Индикаторы эффективности лечения: · Отсутствие рецидива регургитации; · Восстановление поражения слизистой оболочки пищевода.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Имипенем (Imipenem)
Йод (Iodine)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция глюконат (Calcium gluconate)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Лактулоза (Lactulose)
Меропенем (Meropenem)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метронидазол (Metronidazole)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Омепразол (Omeprazole)
Панкреатин (Pancreatin)
Парацетамол (Paracetamol)
Пиперациллин (Piperacillin)
Спирамицин (Spiramycin)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Тазобактам (Tazobactam)
Тикарциллин (Ticarcillin)
Трамадол (Tramadol)
Триметоприм (Trimethoprim)
Триметоприм (Trimethoprim)
Флуконазол (Fluconazole)
Фуросемид (Furosemide)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Циластатин (Cilastatin)
Госпитализация
Профилактика
Профилактические мероприятия. · охранительный режим; · позиционное положение (возвышенное положение головного конца) · кормление возрастное, порционное; · профилактика послеоперационных осложнений – сопроводительная терапия (антибактериальная, посиндромная, симптоматическая).
Дальнейшее введение в послеоперационном периоде на амбулаторном уровне: · сохранение диеты; · ультрасонография желудочно-пищеводного перехода 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет; · ФЭГС 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет; · эзофагография с контрастированием в положении Тренделенбурга с последующим отсроченным снимком на эвакуацию из пищевода и желудка 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет. При развитии вторичной патологии со стороны бронхо-легочной, сердечно-сосудистой систем – лечение и контроль амбулаторных пульмонологов, педиатров, кардиологов. В случае гастроэзофагеального рефлюкса в структуре основной патологии ЦНС – дальнейшее специализированное лечение в отделении неврологии, реабилитация.
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола: 1) Сулейманова Сауле Бахтьяровна – РГП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗСР РК» заведующая операционным блоком, детский хирург высшей категории. 2) Ойнарбаева Эльмира Айтмагамбетовна – кандидат медицинских наук, доцент, детский хирург высшей категории, РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени Асфендиярова С.Д.», профессор кафедры детской хирургии. 3) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины.
Руководитель группы: Ахпаров Нурлан Нуркинович – главный внештатный детский хирург МЗ и СР РК, доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗСР РК», заведующий отделением детской хирургии.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент: Марденов Аманжол Бакиевич – доктор медицинских наук, РГП на ПВХ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор кафедры детской хирургии.
Указания условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений (Vakil N. et al., 2006).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8,7% до 17%. Распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна, что обусловлено как многообразием клинико-морфологических вариантов заболевания, так и отсутствием единого системного подхода к вопросам диагностики и лечения.
Диагностика
• поражением зубной эмали.
При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (табл. 1).
Показатели
Среднее значение
Верхняя граница нормы
Общее время рН
1,9 ± 1,6
5,0
Число эпизодов рефлюкса
10,6 ± 8,8
27,0
Число эпизодов рефлюкса, длительностью более 5 мин.
1,7 ± 1,2
5,8
Наиболее продолжительный эпизод, (мин)
8,1 ± 7,2
22,5
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
Терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию («степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Лечение строится на трех основных принципах:
3) хирургическая коррекция.
Лечение детей старшего возраста
(Класс рекомендаций С; уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендации
Комментарии
1. Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см
Уменьшает продолжительность закисления пищевода.
Сон на левом боку и возвышенный головной конец кровати уменьшает частоту ГЭР (Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 1с)
Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно используется лапароскопическая фундопликация.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b).
Прогноз
Профилактика
• Избегать горизонтального положения после еды в течение двух-трех часов.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов.
Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10
Код
Название
К 21
Гастроэзофагеальный рефлюкс
К 21.0
Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
К 21.9
Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013/пересмотр2017год.
Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ
аланинаминотрансфераза
АсАТ
аспартатаминотрансфераз
ВЭМ
велоэргометрия
ГЭР
гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ
гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь
ГПОД
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ЖКТ
желудочно-кишечный тракт
ИПП
ингибиторы протонной помпы
НЭРБ
эндоскопически негативная рефлюксная болезнь
НПС
нижний пищеводный сфинктер
ОБП
органы брюшной полости
РКИ
рандомизированные контролируемые исследования
СО
слизистая оболочка
ХС
холестерол
ЭГДС
эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ
электрокардиография
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гастроэнтерологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное исследование или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное исследование или исследований случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующие популяции или РКИ с очень низким или невысоким систематической систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
для оценки степени тяжести: клинические критерии: · легкая – изжога менее 2 раз в неделю; · средняя – изжога 2 раз в неделю и более, но не ежедневно; · тяжелая – изжога ежедневно.
эндоскопические критерии: В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Millera или Лос-Анжелесская классификация эзофагита, 1994г. (Таблица 1).
Таблица 1. Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller
Степени тяжести
Эндоскопическая картина
I
Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода.
II
Множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно.
III
Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).
IV
Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита.
V
Характеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z–линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита.
Степень эзофагита
Эндоскопическая картина
А
Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
В
Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
С
Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода
D
Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода
Классификация пищевода Баррета: по типу метаплазии: · пищевод Баррета с желудочной метаплазией; · пищевод Баррета с кишечной метаплазией;
по протяженности: · короткий сегмент (длина участка метаплазии менее 3 см); · длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более).
Формулировка диагноза ГЭРБ включает: · клиническую форму заболевания; · степень тяжести (в случае эзофагита – указание его степени и даты последнего эндоскопического обнаружения эрозивно-язвенного поражения); · клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия); · осложнения (при пищеводе Баррета – вид метаплазии, степень дисплазии).
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические критерии: сбор жалоб согласно Таблицы 3.
Таблица 3. Клинические проявления ГЭРБ
Эзофагеальные симптомы
Экстраэзофагеальные симптомы
• изжога – чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области; • отрыжка кислым после еды; • срыгивание пищи (регургитация); • дисфагия и одинофагия(боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры); • боли за грудиной (характерны связь с приемом пищи, положением тела и купированием их приемом антацидов).
· бронхолегочные – приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время, после обильной еды; · отоларингологические: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, першение и осиплость голоса, боли в ухе; · стоматологические: эрозии эмали зубов, развитие кариеса; · кардиоваскулярные: аритмии.
Дополнительные диагностические исследования: · рентгенография пищевода и желудка с контрастированием– при дисфагии, подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы(ГПОД); · анализ крови на онкомаркеры – при подозрении на онкологический процесс; · суточная рН-метрия при эндоскопически негативном эзофагите (УДА) –по показаниям; · электрокардиограмма– для исключения инфаркта миокарда.
Показания для консультации специалистов: · консультация онколога – при выявлении пищевода Баррета или опухоли, стриктуры пищевода; · консультация других узких специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм при ГЭРБ
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика ГЭРБ
Признаки
ГЭРБ
ИБС
Бронхиальная астма
Релаксация диафрагмы (болезнь Пти)
Анамнез
Длительное диспансерн. наблюдение по поводу ГЭРБ; постоянный прием анти- секреторн. препаратов
Загрудинные боли без связи с приемом пищи, изменением положения тела; диспансерный учет у кардиолога, боли купируются приемом нитроглицерина.
Длительное диспансерное наблюдение по поводу бронхиальной астмы; приступы удушья; постоянный прием бронхолитической терапии
Врожденная патология мышечных элементов; различные травмы диафрагмы, которые сопровождаются нарушением нервной иннервации диафрагмы.
Лабора- торные данные
Как правило, без особых изменений
Могут быть повышенными показатели липидного обмена (ХС, ЛПНП).
В ОАК может отмечаться незначительнаяэозинофилия, увеличение количества нейтрофилов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Как правило, без особых изменений
ЭКГ
Без особых изменений
При инфаркте миокарда изменение сегмента ST. При нижней локализации следует фиксировать ЭКГ на правой половине грудной клетки в отведениях V3R или V4R.
Без особых изменений
Без особых Изменений
ЭГДС
Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости, наличие «второго входа» в желудок, зияние или неполное смыкание кардии, ГЭР, рефлюкс-эзофагит, контрактил. кольцо, очаги эктопии эпителияпищеводБаррета.
Без особенностей
Без особенностей
Без особенностей
Рентген.исследо- вание
Отек кардии и свода желудка, повышеннаяподвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гисса, антиперистальтические движения пищевода, выпадение пищеводаСО в желудок.
Без особенностей
В межприступный период в начале заболевания рентген признаки отсутствуют. В 1 и 2 стадии при тяжелом течении выявляются эмфизема легких, легочное сердце.
Уменьшение резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего ОБП перемещаются в грудную полость. Симптом Альшевского-Винбека, симптом Вельмана. Нижнее легочное поле затемнено. Может быть смещено тень сердца вправо.
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)
Домперидон (Domperidone)
Итоприд (Itopride)
Кальция карбонат (Calcium carbonate)
Лансопразол (Lansoprazole)
Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Натрия алгинат (Sodium alginate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Омепразол (Omeprazole)
Пантопразол (Pantoprazole)
Рабепразол (Rabeprazole)
Ранитидин (Ranitidine)
Фамотидин (Famotidine)
Эзомепразол (Esomeprazole)
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: Тактика лечения предусматривает немедикаментозные методы и фармакотерапию.
Немедикаментозное лечение: Немедикаментозное лечение заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует придавать особое значение в терапии ГЭРБ (Таблица 5).
Таблица 5. Рекомендации больным с ГЭРБ
Рекомендации
Комментарии
1.Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см. [1,5,6,9,12,16].
Уменьшает продолжительность закисления пищевода.
2. Диетические ограничения: — снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты); — повысить содержание белка: — уменьшить объем пищи; — не употреблять раздражающие продукты (алкоголь, соки цитрусовых, томаты, кофе, шоколад, крепкий чай, лук, чеснок и др.) [1,5,6,9,12,16].
• жиры снижают давление НПС; • белки повышают давление НПС; • уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы; • прямой повреждаюший эффект. • кофе, шоколад, алкоголь, томаты также снижают давление НПС.
3. Снизить вес при ожирении [1,5,6,9,12,16].
Избыточный вес способствует усилению рефлюксу.
4. Не есть перед сном, не ложится сразу после еды [1,5,6,9,12,16].
Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении
5. Не носить тесную одежду и тугие пояса [1,5,6,12,16].
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия тяжестей более 5-10 кг., физических упражнений с перенапряжением мышц брюшного пресса [1,5,12,16].
Снижают давление НПС и/или замедляют перистальтику.
8. Прекратить курение [1,5,6,9,16].
Курение значительно уменьшает давление НПС и снижает клиренс пищевода.
Медикаментозное лечение проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает применение антисекреторных, прокинетическихи антацидных лекарственных средств. Основными патогенетическими лекарственными средствами являются антисекреторные препараты (блокаторы Н2гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы). Имеются данные об эффективностипрокинетиков в лечении легкой и средней тяжести ГЭРБ. Антацидные препараты могут применяться в качестве симптоматических лекарственных средств, применяемых «по требованию».
Цели лечения: · купирование клинических симптомов · заживление эрозий · предотвращение или устранение осложнений · повышение качества жизни · профилактика рецидивирования.
Целью антисекреторной терапии является уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при ГЭРБ. Выбор и режимы дозирования антисекреторных препаратов зависят от особенностей течения и степени тяжести ГЭРБ[22,23].
Неэрозивная форма ГЭРБ и эзофагиты I-II классов: Препараты1-й линии: · блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) Препараты 2-й линии: При неэффективности / непереносимости терапии применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Эрозивные формы ГЭРБ: Препараты 1-й линии: · ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол) Препараты 2-й линии: · блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) при необходимости применения с препаратами, влияющими на систему цитохрома Р450 (смотретьТаблице 5). ИПП являются мощными антисекреторными препаратами и их следует использовать только в случаях, когда диагноз ГЭРБ объективно задокументирован [22,23]. Сообщалось, что дополнительная терапия блокаторами Н2, наряду с применением ИПП полезна для пациентов с тяжелой степенью ГЭРБ (особенно у пациентов с пищеводом Барретта) у которых выявлен ночной кислотный прорыв. Формы и выпуска, средние дозы и режимы дозирования антисекреторных препаратов представлены в Таблице 6. Длительность применения антисекреторных препаратов при ГЭРБ зависит от стадии заболевания: Неэрозивные формы ГЭРБ – продолжительность 3-4 недели Эрозивные формы ГЭРБ: 1 стадия – единичные эрозии продолжительность 4 недели 2-3 стадии – множественные эрозии продолжительность 8 недель.
Между тем, в ряде случаев требуется более длительное применение, в т.ч. поддерживающая терапия. С учетом достаточно длительного применения указанных групп препаратов необходима оценка риска / пользы и постоянная переоценка их назначения, включая дозовые режимы применения.
При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что при применении блокаторов Н2гистаминовых рецепторов возможно развитие: — фармакологической толерантности — требуется осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы.
При общем хорошем профиле безопасности ИПП могут: — нарушать гомеостаз кальция — усугублять нарушения сердечного ритма — вызывать гипомагниемию.
Имеется связь между переломами бедра у женщин в постменопаузе и длительным применением ИПП [22,23]. В связи с чем, данные группы препаратов не рекомендованы к применению у пожилых пациентов более 8-ми недел ь[24]. В результате исследования, проведенного Агентством по исследованию и качеству здравоохранения (AHRQ), на основании доказательств класса А эффективность ИПП была выше, чем блокаторовН2 гистаминовых рецепторов для разрешения симптомов ГЭРБ через 4 недели и заживления эзофагита через 8 недель. Кроме того, AHRQ не обнаружил разницы между отдельными ИПП для облегчения симптомов через 8 недель [22,23,25].
Базовым ИПП является омепразол, ввиду его хорошей изученности и низкой стоимости. Имеются данные о более быстром наступлении эффекта при применении эзомепразола, пантопразол в соответствии с официальной инструкцией к применению в меньшей степени влияет на систему цитохрома Р450, поэтому является более безопасным в комбинированном применении с препаратами,метаболизирующимися данной системой [21].
При оценке взаимодействия антисекреторных препаратов с другими лекарственными средствами необходимо учитывать, что все ИПП метаболизируется системой цитохрома Р450 (CYP) и имеется риск метаболического взаимодействия между ИПП и другими веществами, метаболизм которых связан с данной системой (см. табл.6). Более подробная информация представлена в инструкциях к применению и международных базах данных лекарственных средств [20,21].
Таблица 6. Угрожающие взаимодействия антисекреторных препаратов
Повышение рН желудочного сока снижает всасывание в ЖКТ
Снижение уровня в крови и уменьшение фармакологической эффективности
Не рекомендуется совместное применение с антисекреторными препаратами. Возможно эпизодическое применение антацидов.
2
Клопидогрел
тормозящее действие ИППна CYP2C19 и биоактивациюКлопидогрела
Снижение уровня Клопидогрела в крови и уменьшение фармакологической активности
Следует избегать эмпирического применения ИПП у пациентов, получающих клопидогрел. ИПП следует рассматривать только у пациентов с высоким риском (двойная антитромбоцитарная терапия, сопутствующая антикоагулянтная терапия, риск кровотечения) после тщательной оценки рисков и преимуществ. Если требуется применение ИПП, то пантопразол может быть более безопасной альтернативой. В противном случае, по возможности, следует предписывать антагонисты Н2-рецепторов или антациды.
3
Метотрексат
Ингибирование ИПП активной трубчатой секреции MTX и 7-гидроксиметотрексата с помощью почечных насосов H + / K + AТФазы.
Повышение уровня Метотрексата в крови и усиление его токсического действия
Терапию ИПП предпочтительно следует прекратить за несколько дней до введения метотрексата. Кроме того, обычно не рекомендуется использовать ИПП с высокой дозой метотрексата, особенно при наличии почечной недостаточности. Если необходимо использовать сопутствующее применение ИПП, клиницисты должны рассмотреть возможность взаимодействия и внимательно следить за уровнем и токсичностью метотрексата. Использование блокаторов Н2 рецепторов также может быть подходящей альтернативой.
4
Циталопрам
Взаимодействие с системой CYP450 2C19
Увеличивается концентрация Циталопрама в крови и повышается риск удлинения интервала QT
Учитывая риск дозозависимого удлинения QT, доза циталопрама не должна превышать 20 мг / день при назначении в комбинации с ИПП. При необходимости следует назначать альтернативные препараты. Гипокалиемию или гипомагниемию следует исправить до начала лечения циталопрамом и периодически контролировать. Пациентам следует посоветовать обратиться за медицинской помощью, если они испытывают головокружение, сердцебиение, нерегулярное сердцебиение, одышка или обморок.
5
Такролимус
Взаимодействие на уровне CYP3A и субстрата P-gp).
Повышение концентрации в крови Такролимуса
Рекомендуется контролировать концентрациютакролимуса в плазме крови в случае начала или окончания комбинированного лечения с ИПП.
6
Флувоксамин другие ингибиторы CYP2C19
Ингибируют изофермент CYP2C19
Повышение концентрации ИПП в крови
Необходимо рассматривать снижение дозы ИПП
7
Рифампицин препараты зверобоя продырявленного (Hypericumperforatum) Другие индукторы CYP2C19 и CYP3A4
Индуцируют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4
Снижение концентрации ИПП в крови
Необходима регулярная оценка антисекреторной эффективности и возможно повышение дозы ИПП
Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов не влияют на систему цитохрома Р450 и могут безопасно применяться в комбинированной терапии с препаратами, метаболизм которых связан с данной системой. Кроме того, все антисекреторные препараты, вызывая повышение рН желудка могут снижать всасывание витамина В12.
Продолжительность применения антисекреторных препаратов составляет от 4-х до 8-ми недель, но в ряде случаев необходимо более длительное применение. В связи с чем, необходимо наблюдение за пациентами и переоценка эффективности и безопасности лечения. Поддерживающая терапия проводится в стандартной или половинной дозе в режиме по «требованию» при появлении изжоги (в среднем 1 раз в 3 дня).
Цель терапии прокинетиками – повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка. Прокинетики могут применяться симптоматически у пациентов с выраженной тошнотой и рвотой. Ввиду выраженных побочных действий и многочисленных лекарственных взаимодействий рекомендуется проведение оценки риска / пользы при применении прокинетиков, особенно в комбинированной терапии и не рекомендуется их длительное применение, особенно у пожилых пациентов (высокий риск экстрапирамидных нарушений,удлинение интервала QT, геникомастия и др.).
Антациды и алгинаты можно использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию.
Критерий эффективности лечения – стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также при 4-5 стадии ГЭРБ (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным.
Если пациент ответил на терапию, рекомендуется придерживаться стратегии stepdown&stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется).Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач может рекомендовать пациенту продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется).
Таблица 7. Перечень основных медикаментов, применяемых при ГЭРБ
№
МНН
Форма выпуска
Режим дозирования
УД
Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов
1
Фамотидин
Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг
Перорально 20 мг 2 раза в сутки
2
Ранитидин
Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150мг и 300мг
Перорально150 мг 2 раза в сутки
Ингибиторы протонной помпы
3
Омепрозол
Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением, гастрокапсулы) 10 мг, 20 мг и 40 мг
Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.
А
4
Лансопразол
Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг
Перорально15 мг 1 раз в сутки утром натощак.
А
5
Пантопразол
Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой); с отложенным высвобождением 20мг и 40 мг
Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.
А
6
Рабепразол
Таблетки/капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10 мг и 20 мг
Перорально10 мг 1 раз в сутки утром натощак.
А
7
Эзомепразол
Таблетки/Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, твердые и пр.) 20 мг и 40 мг
Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.
А
№
МНН
Форма выпуска
Режим дозирования
УД
Прокинетики
1
Метоклопрамид
Таблетки 10 мг Раствор для инъекций 0,5% 2 мл Раствор для инъекций 10 мг/2 мл
При выраженной тошноте и рвоте. Назначать разовую дозу через 40-60 мин. После еды, на ночь
В
2
Домперидон
Таблетки (в т.ч. диспергируемые, покрытые оболочкой / пленочной оболочкой) 10 мг Капли, сироп, суспензия для приема внутрь
При выраженной тошноте и рвоте. Назначать разовую дозу через 40-60 мин. После еды, на ночь
В
Итоприд
Таблетки, покрытые оболочкой 50 мг
Доза для взрослых — по 50 мг (1 таблетка) 3 раза/сут до еды.
С
Антациды
4
Магния гидроксид и алюминия гидроксид
Таблетки жевательные Суспензия для приема внутрь 15 мл
Цели, тактика лечения, другие методы лечения, критерии эффективности лечения: смотреть амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство: Хирургическое лечение ГЭРБ это равноценная эффективная альтернатива медикаментозному лечению и должна предлагаться пациентам, имеющим показания (Степень А).
Показания: При уточнённом диагнозе ГЭРБ показаниями кхирургическому(оперативному) лечению являются: · неэффективное медикаментозное лечение (неадекватный контроль симптомов, тяжелаярегургитация, неконтролируемое подавление кислоты и побочные эффекты от приема медикаментов); · выбор пациентов, несмотря на успешное медикаментозное лечение (из соображений качества жизни, на которое влияет необходимость принимать медикаменты на протяжении всей жизни, дороговизна медикаментов и т.д.) (Степень А); · наличие осложнений ГЭРБ (например, пищевод Баррета, пептические стриктуры и др.); · наличие экстрапищеводных проявлений (бронхиальная астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).
Предоперационное обследование: Цель предоперационного обследования выбор подходящих пациентов с рефлюксом для хирургического лечения.
Подходы в отношении обьема и порядка предоперационных исследований: · ЭГДС с биопсией – подтверждает диагноз ГЭРБ, а также идентифицирует другие причины нарушений эзофагогастральной слизистой и позволяет взять биопсию; · рН-метрия; · пищеводнаяманометрия – чаще проводится до операции и позволяет определить состояния, которые могут быть противопоказаниями к фундопликации (такие как ахалазия пищевода), или изменить тип фундопликации, согласно индивидуальному подходу, основанному на моторике пищевода; · исследование с бариевой взвесью –для пациентов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у которых есть укорочение пищевода.
Пациенты, подвергшиеся лапароскопической антирефлюксной операции,должны быть проинформированы до операции о возможной частоте рецидивов симптомов и возврате к препаратам, снижающим кислотность (Степень А).
Выявление пищевода Баррета с аденокарциномой, вовлекающей в процесс подслизистый слой или глубже, исключает пациента из планированных на антирефлюксную операцию и требует полную онкотерапию (эзофагэктомия, химио-терапия, и/или лучевая терапия), соответствующую стадии процесса.
Профилактические мероприятия: · антирефлюксные мероприятия; · антисекреторная терапия; · обязательная поддерживающая терапия; · динамическое наблюдение за больным для мониторинга (эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений(выявление пищевода Барретта).
Дальнейшее ведение: Динамическое наблюдение за больными для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов. Кишечная метаплазия эпителия является морфологическим субстратом пищевода Барретта. Факторы его риска: изжога чаще 2 раз в неделю, длительность симптомов более 5 лет. При установленном диагнозе пищевода Барретта для выявления дисплазии и аденокарциномы пищевода следует проводить контрольные эндоскопические и гистологические исследования через 3, 6 месяцев и далее ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. При прогрессировании дисплазии до высокой степени решают вопрос об оперативном лечении (эндоскопическом или хирургическом) в специализированном учреждении республиканского уровня.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: · купирование клинических симптомов; · заживление эрозий; · предотвращение или устранение осложнений; · повышение качества жизни.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (УДА) [11,12,16]
Показания для экстренной госпитализации: · кровотечение с язв пищевода; · стриктуры пищевода.
Показания для плановой госпитализации: · неэффективность медикаментозного лечения (неадекватный контроль симптомов, тяжелая регургитация, не контролируемое подавление кислотности и/или побочные эффекты медикаментозного лечения); · осложнения ГЭРБ (пищевод Барретта, пептические стриктуры); · если имеются экстрапищеводные проявления (астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: 1) Бектаева Роза Рахимовна– доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и инфекционных болезней Медицинский Университет Астана. Председатель Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан. 2) Искаков Бауржан Самикович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсами смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова, главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г.Алматы, заместитель Председателя Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан. 3) Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: 1) Шипулин Вадим Петрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца. Украина. Киев. 2) Бекмурзаева Эльмира Куанышевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии бакалавра Южной-Казахстанской фармацевтической академии. Республика Казахстан. Шымкент.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования с даты его вступления в действие или при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.
Приложение 1
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:
Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи: · сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни; · физикальное обследование.
Жалобы: · изжога (упорная, мучительная) как после еды, так и натощак; · боль в грудной клетке (жгучего характера) усиливающаяся при физической нагрузке и наклонах; · чувство дискомфорта загрудиной области; · потеря веса; · снижение аппетита; · кашель и приступы удушья в ночное время; · осиплость голоса к утру; · рвота кровью.
Анамнез: · постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов; · возможно наличие у больного пищевода Баррета.
